医疗质量封面前言2.doc

《医疗质量封面前言2.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗质量封面前言2.doc（65页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（一）执行传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染。1、有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2、依据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3、承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4、承担本单位医院感染管理工作

2、。5、开展相关制度、规范的培训。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（二）感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施、人员应符合国家有关规定：感染性疾病科门诊独立设置；感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求；感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床

3、经验。2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。3、落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照医疗废物管理条例处理废物。1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。2、按照医疗废物管理条例要求，规范处理医疗废物。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进

4、（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。1、制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2、按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3、有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4、有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5、传染病报告责任落实到每一位医务人员。6、专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。医疗质量安全管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工

5、作。1、有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2、定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。3、开展常见传染病预防知识的教育、咨询。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（一）中医诊疗科室的设置应符合卫生部综合医院中医临床科室基本标准等法规的要求。1、中医科为医院的一级临床科室。2、设立中医门诊。3、中医师具备中医类别任职资格。4、护士接受过中医药知识技能岗位培训。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（二）按

6、照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。1、有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。2、充分发挥中医特色，建立并完善中医与西医临床科室的协作机制，为患者提供适宜的诊疗服务。3、开展辨证施护，提供具有中医特色的优质护理服务。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部医院中药房基本标准、医疗机构中药煎药室管理规范等法规的要求。1、根据医院规模和临床需要，设置规范的中药房与中药煎药室。2、有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎

7、煮等环节实行质量控制。3、落实药物不良反应监测报告制度。4、因医疗资源限制，中药房和煎药室实行外包服务，应有服务质量保证，合同中应有质量保证与方便、快捷服务的条款。5、相关人员知晓本岗位的履职要求。医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成质量管理小组，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动。1、有由科主任、护士长和具备资质的人员组成的质量管理小组负责科室质量管理工作。2、有中医医疗质量与安全控制指标、方案与评价考核制度。3、相关人员知晓本部门、本岗位的履职

8、要求。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（一）康复医学科的设置应当符合 综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动。1、按照卫生部综合医院康复医学科建设和管理指南和综合医院康复医学科基本标准要求设置康复医学科。2、制定以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南/规范。3、康复医师对每个康复患者有明确诊断与功能评估并制订康复治疗计划。4、开展临床早期康复介入服务。5、康复治疗计划由康复医师、治疗师、护士、病人及家属、授权委托人共同落实。6、有住院患者康复治疗的相关规定。7、住院患者的康复治疗由康复医师会诊，根据患者的病

9、情与主管医生共同商定治疗计划/方案。8、康复治疗计划由康复专业人员实施。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导。1、康复治疗训练人员具备相应的资质。2、制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。3、对康复治疗训练过程有记载。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗。1、康复医师、治疗师向患者及其家属、授权委托人说明康复治疗计划/方案，包括各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后

10、预测、禁忌等。2、有预期目标对康复患者及家属、授权委托人进行确认的规定。3、有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。4、患者及家属、授权委托人了解康复治疗计划/方案、患者的预期目标，并参与康复治疗。5、相关工作人员知晓康复治疗计划并落实措施。医疗质量安全管理与持续改进十一、康复治疗管理与持续改进（四）定期对康复训练效果进行评估。1、有定期的康复治疗与训练效果评定标准与程序。2、对康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见、并发症、预防二次残疾等有评价。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（一）医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”国家的要求；建

11、立医院药事管理组织。1、有科室质量与安全管理小组负责科室医疗质量与安全管理。2、医院药剂科设置符合卫生部二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。3、根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。（药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%；药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专业技术人员总数的10%）医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种。1、经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。

12、2、建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。3、有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。4、执行“特殊管理药品”管理的有关规定。5、对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。6、落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。7、制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）8、根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。（可选）9、有药品召回管理制度。10、应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（三）执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。有

13、相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。1、开展处方点评，建立药物使用评价体系。2、临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。3、医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。4、护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。5、已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。6、药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（四）医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药

14、物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。1、按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。2、国家基本药物目录中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。3、有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（五）医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。1、抗菌药物临床应用管理责任制。（）2、建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师）3、严格落实抗菌药物分级管理制度。

15、4、建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。5、抗菌药物临床应用相关指标控制力度。（住院患者抗菌药物使用率不超过60%；门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%；抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%6、加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。7、严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（）医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。1、实施药品

16、不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。2、有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（可选，县医院为必选）1、有根据医疗机构药事管理规定，至少配设 1 名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。2、以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。医疗质量安全管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进（八）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制

17、度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。1、由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量和安全管理。2、定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。3、对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。4、对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（一）临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务

18、项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。1、临床检验项目满足临床需要。2、能提供24小时急诊检验服务。（急诊检验报告时间，临检项目30分钟出报告，生化、免疫项目2小时出报告）3、检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。4、有新项目审批及实施流程。医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。1、有实验室安全管理制度和流程。2、实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。3、实验室配置充分的安全防护设施。4、有消防安全保障。5、实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细

19、记录处理过程。6、实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。7、实验室废弃物、废水的处置符合要求。8、实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）9、实验室建立化学危险品的管理制度。医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果。1、有明确的临床检验专业技术人员资质要求。2、不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（四）检验报告及时、准确、规范，严

20、格审核制度。1、保证每一项检验结果的准确性。2、严格执行检验报告双签字制度。3、检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。4、检验报告格式规范、统一。5、实验室与临床建立有效的沟通方式。医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。1、有试剂与校准品管理的相关制度。2、专人管理，有明确的岗位职责。3、试剂与校准全部符合法规规定的标准。4、医院统一采购，途径合法。医疗质量安全管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与

21、改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。1、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。2、有完整的标本采集运输指南，交接规范，检验回报时间控制等相关制度。3、常规开展室内质控。4、参加室间质评或能力验证活动。5、保证检测系统的完整性和有效性。6、所有POCT项目均应开展室内质控，并参加室间质评。7、实验室信息管理完善。医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（一）病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备

22、恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。1、病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）2、病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。3、病理科有必需的专业技术设备。（石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。；病理科医师每人配备双目光学显微镜 1 台；标本存放室：专用标本存放柜）医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南

23、（试行）要求，诊断与制片质量符合相关规定。1、病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。2、由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。3、由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。1、有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2、有对工作中

24、产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3、病理取材应按“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4、有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5、病理科接触有害品的工作人员定期体检。医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。1、病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（）2、病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。3、有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。4、有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。

25、（可 选）5、建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。1、有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。2、有完整资料证实上述制度得到有效执行。3、定期（至少第季度一次）召开临床病理讨论会。医疗质量安全管理与持续改进十六、病理管理与持续改进（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活

26、动，并有记录。1、病理检查的质量管理措施到位。2、病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。3、有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用10%中性甲醛缓冲液固定。4、病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。5、常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。6、有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）（开展恶性肿瘤手术的医院为“必选”）7、有制度保证特殊染色操作规范。（可选）8、有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。（可 选）9、病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。医疗质量安全管理与持续改

27、进十七、医学影像管理与持续改进（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。1、医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2.、提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。3、X 线摄影、超声检查提供24小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。4、根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。5、科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。（人员资质资料）医疗质量安全管理与持续改进十七

28、、医学影像管理与持续改进（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。1、建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。2、定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。3、采用多种形式，开展图像质量评价活动。医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。1、医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。2、有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。医疗质量安全管理与持续改进十七

29、、医学影像管理与持续改进（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。1、有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。2、有受检者和工作人员防护措施。（有完整的放射防护器材与个人防护用品）3、制定放射安全事件应急预案并组织演练。医疗质量安全管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进（五）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。1、有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理

30、小组。2、有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3、有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4、有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5、有医疗安全（不良）事件报告。6、有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（一）落实中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理办法（试行）和临床输血技术规范等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。1、依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。2、医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。医疗质量安

31、全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。1、输血科（血库）人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。2、具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。1、严格掌握输血适应证，用血合理。2、开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前

32、核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。1、有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。2、有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。3、医院有紧急用血预案，并能得到落实。医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范。1、有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。（）2、对血库领出血液进行检查核对。（）3、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。4、有控制输血感染的方案与实施情况记录。5、有输血不良反应及其处理预案，

33、记录及时、规范。（）医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。1、有输血相容性检测的管理制度与程序。2、开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。医疗质量安全管理与持续改进十八、输血管理与持续改进（七）输血前向患者、家属或经授权的代理人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。1、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查。2、由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（一）医院感染管理组织与医院

34、感染预防与控制工作符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。1、依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。（配备专兼职人员；有医院感染管理组织，至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报；科室有兼职的医院感染管理质量控制人员；有上述组织的工作制度与职责；医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标，并依据上级部门与医院感染的有关要求，制定工作实施计划并落实）2、有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。1、有针对各级各类人

35、员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。2、有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。3、相关人员掌握相关知识与技能。医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。1、医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。2、有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。（）3、有医院感染暴发报告流程与处置预案。医疗质量安全管理与持续改进十九、医

36、院感染管理与持续改进（四）执行医务人员手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。1、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。2、手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合医务人员手卫生规范要求。3、医务人员手卫生知识知晓率100%。医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（五）贯彻执行多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行），有多重耐药菌医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。3、有预防多重耐药感染措施培训。待添加的隐藏文字内容1医疗质量安全管理与持续改进十

37、九、医院感染管理与持续改进（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。1、有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。2、有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3、围术期抗菌药物的预防性使用规范。医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。1、根据国家法规，结合医院的具体情况，制

38、定全院和不同部门的消毒与隔离制度。2、有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。3、医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。医疗质量安全管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与同级医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。1、有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。2、按照卫生行政部门的要求上报医院感染监测信息。医疗质量安全管理与持续改进二十、血

39、液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）（一）有血液透析室的医院，其设置、人员配备及其设备、设施合理，符合国家法律、法规及卫生部血液透析室基本标准、医疗机构血液透析室管理规范、血液净化标准操作规程（2010版）的要求，满足医院功能任务要求。1、血液透析室设置符合规范。2、医、护、技岗位设置满足医院功能与任务要求。3、分区布局、设施设备符合相关规定。4、落实关于开展县医院和基层医疗机构腹膜透析试点工作的通知卫医政发 2011-127 号），启动了腹膜透析试点工作。（可选，试点医院必选）医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全。1、有质量管理制度与岗位职责。2、有血液透析患者登记及病历管理制度。3、有设备的操作规范与设备维护制度。4、有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。1、有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。2、透析液配制符合要求。医疗质量安全管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医