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1、医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施12013年XX市人民医院医疗安全（不良）事件上半年总结分析报告32013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析62013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析11医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件XX起，每百张床为XX例，其中IV级事件（隐患事件）XX起，占所有医疗安全（不良）事件的XXX%，III级事件（未造成后果事件）XX起，占XX%，II级事件（不良后果事件）X起，占XX%。其中基础护理事件XX起，信息传递错误事件X起 ，营养与饮食事件X起，知情同意事件X起，方法/技术错误事件X起，导管操作事件XX起，诊
2、疗记录事件X起，医护安全事件X起，药物调剂与分发错误事件X起，设备器械使用事件X起，非预期事件XX起，其它事件X起。内一科上报医疗安全（不良）事件X起、内二科X起、内三科X起、放化疗科X起，内四科X起、心内科X起、外一科X起、泌尿外科X起、外二科X起、神经外科X起、外三科X起、儿科X起、妇产科X起、 ICU科X起、口腔科X起、耳鼻喉科X起、眼科X起、急诊科X起、神经外科X起、麻醉手术科X起。经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一、未能严格执行十四项核心制度。不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格
3、，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。 三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制
4、度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。 二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通
5、，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解。不能你自己心里有数，而病人不理解。一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。 五、实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防
6、性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施要到位。六、组织全体医护人员学习医疗事故处理条例、病历书写规范、各种制度和各班职责等相关知识。通过学习使医护人员加明确医患双方的责、权、利，从而加强了医护法律意识和安全意识。培养医护人员知法、懂法、守法，以严谨的工作作风及优良的服务，有效地维护患者的生命健康和安全。 2013年XX市人民医院医疗安全（不良）事件上半年总结分析报告一、 总体情况 1.2013年上半年共报告医疗安全（不良）事件90例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。其中1月16例，2月15例，3月15例，4月13例，5月15例，6月16例。事件月度
7、分布如下图。 2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科、外科、后勤部门为主；其中事件发生主要分布在行政/后勤部门（24例）、内3科（12例）、ICU（9例）、内1科（7例）、外4科（6例）、急诊科（6例）、内2科（5例）、外3科（4例）、外2科（4例）、妇产科（4例）、门诊科（3例）、儿科（2例）、手术室（2例）、外1科（1例)、检验科（1例）。 3.事件发生场所分布如下图。主要以住院部为主。 4.事件类别构成如下图。主要以设施不良事件、药物相关事件、医疗技术检查、基础护理、职业暴露及感染相关不良事件为主。二、 分析1. 部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗
8、安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。2. 事件发生场所主要集中在住院部及后勤部门，医技部门发生事件相对较少；后勤部门不良事件较去年增多，考虑系今年上半年停电故障及电梯故障较去年同期增多。3. 药物不良反应（事件）较去年同期明显减少，考虑可能系科室主动上报减少所致。4. ICU不良事件较去年有所增多，考虑与ICU均系危重病员有关。5. 药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也有可能科室人员未落实上报制度。6. 医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生级严重不良后果事件。 三、整改措施 1.继续加强对医疗人员进行医
9、疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，监督职能部门执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。 2.职能部门加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。 3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。 4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。5.加强后勤设施、设备维护的监督、管理。6.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。 医务科 2013年7月5日2013年第二季度医疗安全（不良)事件总结分析医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过
10、程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。第二季度医务科继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发现。一、第二季度医疗安全（不良）事件上报情况统计如下：科室不良事件类别/级别事件发生对病人家的影响事后采取措施科室持续改进措施例数妇产科非预期事件、医疗处置事件级剖宫产术后，膀胱后血肿致血尿、贫血，延长患者住院时间，增加患者病痛及经济负担立即会诊，复查B超，输血，抗感染，动态观察血肿变化，血球计数，血压，尿量等变化严密观察产程，避免
11、宫口开全后进行剖宫产手术。2非预期事件、医疗处置事件级腰椎椎管内感染，增加患者病痛，延长住院时间。进行相关检查，请会诊，转外二科局部减压引流治疗麻醉操作过程中严格执行无菌操作，结束后及时拔出麻醉管，交代患者局部保持通风，注意个人卫生。外一科医疗处置事件、级静脉切开取出血栓，给患者造成轻度伤害。立即采取对症治疗，静脉切开去除静脉血栓，治愈出院拔出留置针后应仔细检查，留置针是否完整，并让患者及家属确认。2管路事件、级导尿管堵塞，导致患者膀胱区疼痛立即更换导尿管后导尿管通畅，膀胱区胀痛缓解加强对留置导尿管等特殊病人的巡视次数，及时发现并处理病情变化。手麻科麻醉事件、级未造成伤害，但存在潜在的危险立即
12、准备气管插管的相关器械。加强科室人员对麻醉术前、术中患者的评估及监测知识的培训。2麻醉事件、级未造成伤害，但存在潜在的风险立即准备吸痰管急诊科医疗处置事件、级目前未造成伤害立即停止X线检查加强科室工作人员责任心，应详细询问患者病史，以防造成无法挽回的错误。3医疗设备事件、级因停电未能及时检查，耽误患者诊治时间立即报告医院后勤，启动停电应急预案，向患者及家属解释，尽早安排检查认真贯彻落实医院“停电”等突发事件的应急方案，做好应对措施。医疗处置事件、级漏诊，延误患者诊治给予免费复查X片。加强对病人严格查体，防止漏诊，给患者造成不必要的医疗伤害内二科知情同意事件、级无伤害随时向患者及家属交代病情，取
13、得患者及家属的信任和理解认真学习并落实知情告知制度3知情同意事件、级无伤害，但侵犯了患者对病情的知情权及时向患者交代病情，取的患者理解和同意，重新签知情同意书认真学习落实知情告知制度医疗处置事件、级未造成伤害由上级医师指导，重新进行查体，重新书写病历加强专业学习，提高专业技术水平外二科医疗处置事件、患者不满事件、医疗沟通事件级患者出现并发症抢救无效死亡。给予全力抢救，并向患者及家属交代病情变化的原因。加强科室人员的培训学习，认真做好术前手术风险评估，术中严格认真操作，严格掌握手术适应症。总结经验教训，预防术中、术后并发症的出现。2非预期事件级手术切口清创、二期缝合，延长住院时间，增加患者经济负
14、担立即为患者做了相应了处理，切口清创，换药，二期缝合，治愈出院完善术前准备，选择合适手术时机，合理选择抗菌药物，加强植入物、手术环境消毒儿科患者不满事件、级未造成伤害有护士长及科主任亲自向患者交代病情，病因，请外科会诊，请医院主管医患沟通副院长进行调节，处理，为患者更换主管医生。加强科室人员责任心，改善服务态度，加强业务学习及技术操作的熟练性。1检验科标本丢失事件、级耽误患者检查退还病人检验费用认真落实查对制度，加强责任心，杜绝此类事件发生。1放射科公共设施事件、级CT室大门未关严致使候诊区病人受到辐射立即整改提高每一位职工的责任心。2患者不满事件、级未造成伤害安抚患者情绪，做好解释工作加强科
15、室人员管理，改善服务态度感染科患者不满事件、级有加重病情的潜在伤害给患者道歉，急事处理病情变化加强责任心，改善服务态度，提高业务水平3其他事件级未造成伤害立即整改科室人员认真学习并落实病历书写及医疗文件管理制度医疗处置事件、级未造成明显伤害立即整改加强责任心，加强业务技术水平功能科 医疗处置事件、级未造成伤害立即重新审核，重新发放正确报告单加强科室人员的责任心，认真执行核心制度3医疗处置事件、级漏诊，耽误患者病情请高年资医师复查该患者，出具正确报告单加强年轻医生专业培训，逐步提高业务水平医疗处置事件、级未造成明显伤害，但是提供了错误数据，影响了诊断。立即复查，重新出具正确报告单加强科室人员责任
16、心，杜绝此类事件的发生口腔科知情同意事件、级侵犯患者知情权，未造成伤害补签知情同意书加强知情告知制度的落实，加强医疗技术及安全的管理。3其他事件、级丢失患者病历，无法了解既往诊治情况给患者道歉，自己给患者买病历本，记录当前治疗情况加强医生责任心教育，其他事件、级未造成明显伤害立即重新书写病历加强科室人员责任心二、发生医疗安全（不良）事件原因分析：第二季度我院医医务科共接到医疗不良事件27起，经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一 未能严格执行十四项核心制度。例如：1.内二科、口腔科的知情告知事件是，是典型的违反知情告知制度；2，感染科的其他事件是未落实好病历书写及医疗文件管理制度造成的
17、。二 服务态度不好。例如放射科、感染科、儿科的患者不满意事件，均能发现部分医务工作者服务态度差，医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到，未能急病人所急、想病人所想。三 医护人员责任心不强。特别是检验科的标本丢失事件，放射科的公共设施事件、急诊科的医疗处置事件等从中发现医护人员责任心不强，工作不认真负责，导致了一些原可避免的不良事件。四 医护人员业务水平有待进一步提高。功能科的医疗处置事件，内二科的医疗处置事件部分是由于年轻医师技术不过硬导致。妇产科的非预期事件、外二科非预期事件、医疗处置事件再次提现了对术前手术风险评估不足，预防术中、术后并发症的经验不足。上述事件说明医护人员业
18、务水平需进一步提高，特别是加强危急重症的学习。针对上述问题，采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊
19、，避免造成诊疗过程的被动对并发症较多的病人，入院评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，及时发现可能的隐患，对此要做到心中有数，并想好对策，不至于等到意外出现时而手足无措。一些必要的辅助检查应尽快落实，以免造成诊疗过程的被动。三、加强业务学习，提高医务人员的业务水平，使各科室的整体水平有一个质的飞跃，全院形成良好的学习氛围，为上二级医院奠定扎实的基础。四、加强医患沟通，使病人对疾病的诊断、治疗、预后有大概的了解，不能你自己心里有数而病人不理解，一旦出现效果不好，就会导致纠纷的发生。要有良好的职业道德，诚实守信。“全心全意为病人服务”不是一句空话，要凭良心做事。五、实行手术分级管
20、理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行重大、疑难、手术术前讨论制度，重点是：术前诊断、手术适应证、术式、麻醉与输血选择、预防性应用抗菌药物等。必要时可以请医技科室一起参加。围手术期管理措施到位 2013年7月6日2013年第一季度医疗安全不良事件上报情况分析为发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护患者的利益，医院按照卫生部三级综合医院评审标准细则（2011年版）要求，制定了非处罚性的医疗安全不良事件主动报告制度，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，并作为绩效考核加分项目，大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性，经过几个月的监管，不良事件的上报工作得到了
21、很好的落实，现将2013年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。一、总体情况：（1）、2013年第一季度共收到医疗安全不良事件报告120例，一月份50例，二月份23例，三月份47例。（2）、2013年第一季度各科室不良事件上报情况：影像中心2例、北院急诊2例、供应室3例、老年病科8例、肾内科8例、新院ICU13例、新院手术室2例、中医科5例、呼吸一科2例、康复科1例、肿瘤科3例、心内科8例、骨一科2例、骨二科6例、耳鼻喉科2例、眼科2例、血液科4例、产科4例、泌尿外科1例、心胸外科1例、普外二科1例、儿科10例、普内科2例、普外三科
22、2例、骨三科2例、内分泌科13例、普外一科2例、感染科2例、北院ICU3例、消化内科3例、呼吸二科1例、口腔科1例；如图：（3）、2013年第一季度不良事件分类如下：管路事件18例、治疗错误事件6例、信息传递错误事件4例、输血输液事件16例、跌倒事件10例、医疗处置事件6例、药物事件22例、设备事件4例、公共设施事件3例、烧烫伤事件5例、基础护理事件5例、其他事件21例；如图：二、医疗安全不良事件分析：1、整体不良事件上报平均每月40例，符合每百张床位应至少10例。2、内科系统上报例数多于外科系统。3、上报不良事件的类型主要集中于药物事件、管路事件和输血输液事件等。针对药物事件发生主要是由于用
23、药用法用量错误或部分用药因人而产生的不可避免的不良反应；管路事件主要涉及拔管事件，这主要是由于医护人员的责任心不强，巡视少，基础护理不到位；输血输液事件主要是输血输液过程中产生的过敏等不良反应，主要由于各种输血输液的适应症及应对措施掌握不全面。三、整改措施：1、由于将医疗安全不良事件主动报告作为绩效考核加分项目，医护人员医疗安全不良事件主动报告意识增强，医疗安全不良事件报告例数达到卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011版）要求，但2013年2月份医疗安全不良事件主动报告例数较上月明显减少，说明医疗安全不良事件主动报告意识还没有在医护人员心目中牢固树立，还需加大宣传、教育和培训，特别是外科
24、系统医护人员的教育和培训，提高外科系统及全院的医疗安全不良事件报告率。2、药物不良反应事件按国家规定进行网报，对需要用有可能发生药物不良反应药物的病人，在用药前医护人员要仔细阅读药品使用说明书，做好知情告知，用药过程中应加强观察，一旦出现药物不良反应及时处理。3、加强医护人员沟通技巧培训尤其是加强对年轻医师、年轻护士的培训。增加责任心，加强宣教和基础护理。4、加强学习专业知识，严格执行和落实各项核心制度。认真掌握各种用药及输血输液的适应症。5、改善病区环境，增加安全警示标志。主动向有潜在跌倒风险的患者告知跌倒风险，对老龄行动不便的患者要下24小时留陪伴医嘱，采取有效措施防止意外事件的发生。亳州市人民医院医务部2013年4月8日
