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1、医院医疗安全自查报告根据上级卫生组织关于开展医疗安全专项检查的通知精神,我院于5月中旬对医疗核心制度落实、医院院内感染、手术和麻醉安全管理进行的检查和完善,现总结如下:我院进一步检查和完善了医疗核心制度,其中医院首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理、值班与交接班、查对、危重患者抢救、会诊、疑难病例讨论、死亡病术前病例讨论、病历管理、处方管理等各项制度医院执行较好，能够按照制度的相关要求开展临床工作，于相关科室进行了制度的再学习，深刻领会。医务科进一步完善了医疗安全责任追究制度、医疗风险防范处置制度及医疗质量管理制度，在今后的工作按照制度办事，进一步开展工作，提高医疗质量，保障医疗安全。提高
2、患者身份识别管理，住院处工作人员及接诊护士对来院就诊患者严格身份识别，认真填写相关信息，对身份证、医保卡及各种证明材料予以核对。经检查和落实，我院医疗核心制度落实情况基本满意，在今后工作中进一步加强制度的学习和落实，严格按照制度规定开展工作，避免医疗差错及医疗事故的发生。我院进一步完善手麻科各项规章制度，组织人员认真学习，规范操作规程，按照卫生部的要求，建立手术安全核查制度、手术分级管理制度及重大手术报告审批制度，保障医疗的安全，对一些重大手术开展术前讨论，对手术适应症及手术风险有合理的评估，有效应对麻醉意外，进行合理处理，术后三天麻醉科医师对术后患者进行回访，认真术后观察及并发症的处理。经检
3、查和落实，我院手术室和麻醉科能够按照相关制度开展工作，严格执行各项卫生技术标准，能够保障手术患者的合理手术治疗。院内感染控制自查情况：院感办要求临床各科室严格执行卫生部医院感染管理办法和消毒技术规范的有关规定，落实医院制定的消毒隔离制度、感染管理制度、一次性医疗物品的管理制度、医疗废物的管理制度、合理使用抗生素制度等相关制度，和各项防控措施，对医务人员的消毒、隔离技术操作进行定期考核与评价，将考核结果纳入各科室质量考核和考评。针对当前甲型H1N1流感防控和手足口病诊治等工作，加强领导，落实责任，加强医院感染管理的各项工作措施落实力度。同时，印发了关于进一步加强医院感染管理工作的通知，加强科室管
4、理，充分发挥科室院内感染监控作用，做好本科室院内感染的预防与控制工作。首先，加强重点科室院内感染的管理。1.在严格执行操作规范和手卫生制度上，要求治疗、护理新生儿前后必须洗手或手消毒。对婴儿保暖箱每日擦拭消毒，如遇污染时当即消毒，水箱每日清洗消毒，每日必更换，患儿出院后进行终末消毒。婴儿被服定期更换，清洗、消毒、灭菌后备用。听诊器固定使用，每日消毒。对于婴儿使用的眼药水、油膏、沐浴液、治疗用品等一婴一用；尿布、被服、浴巾等棉织品一婴一份，一用一清洗、消毒、灭菌，避免交叉使用，沐浴时正常婴儿与隔离婴儿分别进行。患有感染性疾病的婴儿在隔离监护室进行治疗，其诊疗、护理及哺乳器具固定专用，用后及时消毒
5、。2.在加强母婴同室的管理上，由于母婴同室病房，陪床人相对较多，产妇怕风，不愿开窗通风，所以采取斜角通风，不直吹病人，一天三次，每次五分钟，保证了室内的空气质量，避免发生呼吸道传染病的传播。另外，医院还加强了对家属的宣教，安排专人提示家属在进入病区时进行手的清洁和消毒，避免造成交叉感染。3.细节决定手术成败。在加强手术安全,预防手术感染上，做到了手术室布局合理，符合功能流程和洁污分开，手术器具及物品能做到一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。无菌包内用了化学指示剂.麻醉用器具能定期清洁、消毒，接触病人的用品一用一消毒；严格遵守一次性医疗用品的管理规定。洗手刷一用一灭菌。严格
6、限制手术室内人员数量。接送病人的平车定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车专车专用，用后严格消毒。清洁手术感染率为零。保障了手术安全，提高了手术品质。 4.供应室内部布局合理，污染区、清洁区、无菌区，三区划分清楚。对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，建立了消毒物品监测记录本，对每种消毒物品进行了定期定点监测，加强制度的建设和学习，完善了供应室管理制度，加强了供应室的消毒管理工作，杜绝不合格产品进入消毒供应室。5.加强临床各科室治疗室、换药室，处置室的管理，将其消毒隔离管理规范下发到各科，积极查找安全隐患，限期整改。.抓好临床各科室
7、消毒隔离、感染监控工作,每月检查一次，对发现的问题及时处理。临床科室护理人员的手表面、物表面、空气、消毒剂、紫外线的强度、高压灭菌包等的监测，合格率达100。管好一次性用品，保证病员的医疗安全及防止社会污染.一次性用品使用后各病区、手术室、急诊室均能及时毁形，浸泡，一次性空针、输液器、尿袋等的毁形、消毒率达100，医疗废物处理方法符合规定,设立专人回收.并定期检查督促.对各种消毒液浓度定期测试检查。待添加的隐藏文字内容1其次，加强了医院感染控制知识的在职教育。院感办加强了对全院在职医务人员、新上岗人员进行常规的医院感染预防与控制知识的继续教育，并及时考核,成绩优秀率达到95%.院领导还把院内感染监控人员有计划的外出进修学习，到教学医院听取国家级、省级感染控制专家的专题学术讲座，受益匪浅。由于院领导的高度重视，医院内感染率控制在较低水平。存在问题： 1.个别医务人员无菌操作执行不够严格。2临床抗感染药物使用不规范，抗生素使用仍存在误用或滥用现象。3、对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。4部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。
