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1、电子病历操作手册目录一、病历首页- 1 -二、病历编辑部分- 3 -2、病历模板的制作- 9 -三、病历的打印与提交- 13 -1、病历打印- 13 -2、提交病历- 15 -附1：病历填写检验结果- 15 -附2：注意事项- 17 -一、病历首页分成三页（打印时是两页）u 首页一：病人的基本信息和诊断信息。（基本信息大多来自住院登记；诊断信息要注意主要诊断和次要诊断的关系）u 首页二：病人的过敏史、病理诊断史和抢救等信息。u 首页三：特殊专科信息。病历首页上的内容与原手工病历首页的内容是一致的。患者的其中一些基本信息在入院登记时已填写，病历首页将从系统中自动读取这些信息，医生填写完其它所需信
2、息，点击“保存”按钮保存病历。点击“打印”可以预览病历首页。在病人出院后，病历首页与医嘱、电子病历一同打印出来。如下图：病历首页（二）上的“过敏药物”填写后，会在开医嘱界面显示过敏药物，对医生有提醒作用。如下图，在首页中填写了“过敏药物”。在开医嘱时，下医嘱编辑界面下方，有过敏史提示。如下图：二、病历编辑部分根据病历书写规范，这部分被分成了以下四部分:u 1.住院病历：一般是在住院病历中书写入院纪录和出院纪录。u 2.病程纪录：纪录病人整个住院期间的病程变化，包括首次病程纪录、上级医生查房纪录等。u 3.其他纪录：一些专科性的纪录都可以在这找，如手术纪录等。u 4.知情文件：由医务科牵头，要在
3、实施治疗前要病人（或家属）签名确认的知情文件都放里面供全院医生使用。病历支持权限管理，支持医生分级管理，低级别的医生不能修改高级别医生书写的病历内容，但可以阅读和修改同级别医生书写的病历内容，所有的病历的修改内容都会系统显示日期和人员。使用注意事项u 签名后，笔迹留痕u 新建文档时，要注意是在原来的基础上添加，还是重新建一份u 遇到病历模板中的可选择项时，请按CTRL键来选取u 病程纪录中，要修改标题或日期，请按u 提交已经出院病人的病历，病历提交后不能再修改，如果病人下出院医嘱三天后还没提交则提示医生。系统使用建议：在运用这些功能时还有许多方便之处：可将典型的病例做成“病历模板”，给病人书写
4、病历时从模板中提取出来，然后在模板的基础上修改；可将有些常用的操作记录（如经典的手术记录、胸穿腹穿等）做成模板，应用时调出后稍做修改即可。这些功能既方便了医生，又使病历医嘱及检查书写更规范，减少差错！1、病历的书写在住院医生站的病人列表中，在相应的节点处点击右键选择新建文挡，弹出【病历向导】界面，选择相应的病历模板即可。勾选新建文档选择相对应的模板，选择完后按确定。选择相应的病历模板调出相应医嘱模板后，就可以在原基础病历上进行病历的编辑。注：如果是新建的文档必须要勾选上新建文档。不勾选的的情况：会在已有文档上叠加所选择的模板。 上标：选择相应内容，再点击此按钮，则选中的内容变为上标。 下标：选
5、择相应内容，再点击此按钮，则选中的内容变为下标。 特殊字符：在这里可以找到无法用键盘正常输入的字符，如、等等。 医学公式：如月经婚育史、眼科图像等等。 新建段落：新建一段病程记录。 病历日期：修改病程记录的日期和时间。特殊字符：点击右上角的“特殊字符”按钮，在弹出的对话框中，选择需要的符号，确定即可。新建段落：在写病程记录时，如果不是通过“新建文档”调用模板，就要手工新建段落。鼠标焦点落在文档最后，点击右上角的 “新建段落”按钮，在弹出的对话中，填上标题、日期、时间。（注意：标题一定要填写内容，如果没有文字内容，则填写至少一个空格。时间不能为“零点零分”。）病历日期：修改病程记录的日期和时间。
6、首先，选择需要修改日期的段落，如下图：然后，单击右上角的“病历日期”按钮，在弹出的对话框中，修改想要改的相应内容。（注意：标题一定要填写内容，如果没有文字内容，则填写至少一个空格。时间不能为“零点零分”。）预览文档电子签名另存模板保存文档保存文档：编辑完病历后保存文档预览：分为清洁预览和原搞预览清洁预览：预览文档（不含电子签名后修改过内容）原搞预览：预览原搞 （含电子签名后修改过的内容）打印：分为清洁打印和原搞打印清洁打印：打印文档（不含电子签名后修改过内容）原搞打印：打印原搞 （含电子签名后修改过的内容）电子签名：点击界面中的签名在对话框中输入身份验证。签名后对本病历所有的修改在病历本上都会
7、体现出来注：因为涉及医疗责任问题所以医生工号一定要设置密码。知情文件知情文件：书写和打印病人的知情文件（需病人家属了解并同意签字的文件）。在相应的节点处点击右键选择新建文挡，弹出病历向导界面，选择相应的病历模板即可。相应的操作跟病历书写一 样 2、病历模板的制作病历模板分为全院病历模板、科室病历模板、个人病历模板。其中全院病历模板，全院的医生都可以使用；科室病历模板，只有是本科室的医生才能使用本科室的病历模板，不能使用其他科室的病历模板；个人病历模板，医生根据自己的需要，建立自己的病历模板，可以更加方便病历书写电子病历。点击菜单辅助功能科室病历模板，如下图：打开【科室病历模板】界面，左边是病历
8、类型列表，右边是病历编辑页面。如下图：在相应的病历类型上点击右键，选择“新增”，如下图：在弹出的界面中输入模板的名称，模板的名称尽量写得明了一些，以便于在写病历时调用模板。输入名称后，点确定，则左边列表出现了新增的模板，此时，可以在右边的页面对模板进行编辑。如下图，在进行模板的编辑时，必须在两个标记之前输入内容，如下图所示。根据医院或者科室的病历要求的格式，在页面中进行排板。如下图：编辑完成后，点击界面左上角的保存按钮，保存模板。在编辑病历模板时，最好经常保存一次，以免如断电等情况发生时，没有保存模板。如下图：编辑页眉、页脚在页眉的范围内，点击右键，选择工具编辑页眉，即可对页眉进行编辑，根据格
9、式要求，在页眉中填加相应的内容，如下图。页脚的编辑与页眉相同。注意：页眉与页脚的格式和内容，在系统初始化时已基本定好，所以，医生在做科室病历模板或个人病历模板时，基本上不需要修改页眉与页脚的格式和内容。三、病历的打印与提交1、病历打印病人出院后，病历首页、医嘱、电子病历可以一同打印出来。如下图，在病人姓名上右击，在弹出的快捷菜单中，选择“打印病历”。在弹出的界面中，如果有医嘱或病历未签名，则会弹出提示信息。在界面中，可以选择需要打印的项目。不需打印的项目取消选择即可。如果在打印时需要预览，则选择“打印前预览”，否则取消选择。点击“打印”即可。2、提交病历病人出院，打印病历后，即可提交病历。在提
10、交病历时，系统提示：提交病历后，病历将不能再修改。同时，病人将从病人列表中消失。请医生在病人出院后，打印完病历后，提交病历。如果不提交病历，病人列表中的病人会越来越多，影响系统运行速度。附1：病历填写检验结果如何将病人的检验结果写到电子病历上？首先，打开病人的检验信息，选择需要的检验结果，如下图所示：双击需要的检验结果，进入检验信息界面。点击右键，如果只需要某一个检验结果，则选择“复制当前结果”，否则选择“复制所有结果”。如下图：打开需要填写检验结果的电子病历，在相应的位置，点击右键，选择“粘贴”,则检验结果粘贴到电子病历上。如图所示：附2：注意事项1. 住院病历即入院记录、首次病程记录，必须
11、当天入院当天建立，内容可推后书写，否则病历质控将扣分。2. 在调用电子病历后，编辑病历时，那些点击功能点击没有反应。回复：按住CTRL健的同时点击鼠标。3. 病历书写完成后，在病历列表界面还是显示未完成。回复：因为没有对该病历进行电子签名。在签名前，要确认病历书写正确。签名后，再修改病历，则会留下修改痕迹。病历签名后，修改或者增加内容，系统会记录修改者和时间，打印时候可以选择清洁打印即可。4. 病人出院结算后，病历已经送到病案室归档，为什么病人还在医生管辖的病人列表上（以蓝色显示）。回复：病历已经送到病案室归档的病人，必须在医生站的病人列表中，点中该病人点右键提交病历。则病人从列表中消失。病人的病历不能再修改。请各位住院医生定时提交自已主管的已出院结算的病人的病历。5. 在调用病历模板时，病历模板上方的新建文档勾选项有什么用呢？回复：如果勾上新建文档，他就会在调用时新建一份病历，不勾的话，就在原病历上增加病历的内容。6. 病历为什么打印出来的字体跟预览时的字体大小不同呢？回复：因为系统打印机设置里的效果，指定了纸张的大小。7. 病历不能删除？回复：医生可以删除自己建立的还没有签名的病历文档。8. 病历签名后需要点击“保存”按钮才真正保存到数据库。如果没有保存就查阅另外的病历内容则系统放弃刚才的签名。
