《印发医院病历书写基本规范实施细则.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《印发医院病历书写基本规范实施细则.doc（29页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、XX医院关于加强病历质量及合理用药管理的通知各科室、化州分院：为进一步加强病历质量管理，使我院病历书写规范化，提高病历书写质量，加强临床合理用药及阳光用药的管理，提高我院的医疗质量。根据卫生部及卫计委有关要求,现将XX医院病历书写基本规范实施细则（2014年版）、XX医院病历质量控制、评价、反馈相关制度、XX医院病重、病危标准（试行）及XX医院合理用药制度及处罚标准印发给你们，请遵照执行。特此通知。XX医院医务科医疗质量控制小组 2014年6月28日印发XX医院病历书写基本规范实施细则（2014年版）为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据广东省2010年医院等级评审标准与评价细则（二级综
2、合医院）、病历书写基本规范和广东省病历书写与管理规范的有关要求，结合我院实际情况，现制订我院病历书写基本规范实施细则（2014年版），具体要求如下：第一章 基本概念与要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印
3、的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要使用通用的医学词汇和术语，文字精炼准确、语句通顺、标点正确。疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校统一教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）书写，译名应以英汉医学词汇为准，不能用代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm(厘米)、mm(毫米)、m（微米）、L（升）、mL(毫升)、kg（千克）、g(克)、mg(毫克)、 g(微克
4、)、mmHg（毫米汞柱）等。第六条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各项记录必须有完整日期，时间采用24小时制记录，按“年、月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到分钟，如2014-3-4 17：30。第七条 病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。书写过程中出现错字时，应当用书写时的笔墨双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条 病历中的各项记录(如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等)均应按照规定的内容和专业要求书写，字迹应清楚易认。上级医务人员审阅签名应在署名者的左侧，并以斜线
5、相隔。实习医务人员、试用期医务人员(未取得执业资格的医务人员)书写的各项病历记录，须由在我院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的科室和医院主管部门对其工作的实际情况进行考核认定后方可书写病历。第九条 病历上的各级医务人员职称要以医院的正式聘任为准。上级医务人员有责任审阅修改下级医务人员书写的病历，审阅修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：（一）我院主治及以上医师要及时检查病案质量，审阅修改下级医师、进修医师书写的各项记录，每页修改3处以上、每处修改5个字以上或字迹潦草的应令其重抄。（二）入院记录、首次病程记录、各类病例讨
6、论记录和手术相关记录（麻醉记录、手术同意书和各类知情同意书、术前总结等）、上级医师查房记录、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录等重要记录必须有我院主治或以上医师签名。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人或被授权人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作的知情同意书同时还需患者家属共同签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员（直系亲属：父母、兄弟、配偶或子女）签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由本科室两名主治及以上医师（其中一位为副高级以上医师）签字并记录在病程记录中。因实施
7、保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十一条 诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：主要疾病、并发症、伴随疾病。诊断名称应尽可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症。对病史清楚、体征明确或已做过特殊检查、诊断依据充分者，可直接写“诊断”，不能明确的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方；如经过多方检查，诊断需修正时可用“修正诊断”或“最后诊断”等，记录在入院记录的左下方，同时注明日期与修正医师签名；它们是出院时的
8、结论性诊断，内容应与出院记录和住院病案首页的诊断相同。第十二条 凡药物过敏者，应在病历首页及既往史中用红笔注明过敏药物的名称。第十三条 检查报告以检查类别、检查时间顺序排列整齐,其中检验检查报告分为三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查三大类分别粘贴，要求按日期顺序自上而下呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目名称。异常结果应用红笔标记。第十四条 各种表格内容应逐项认真填写，无内容者划“/”或“-”。每张记录纸须完整填写楣栏（病案号、姓名、科别、床号）及页码。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十五条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记
9、录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十六条 门（急）诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、特殊病史和药物过敏史、联系电话等项目。第十七条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。第十八条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。（一）初诊病历必须书写封面和记录就诊内容，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查
10、结果，诊断及治疗意见和医师签名等。具体记录书写内容及要求如下：1.就诊日期：年、月、日。2.就诊科别。3.主诉：主要症状(或体征)及持续的时间。4.病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。5.体检：（1）一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。（2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。（3）辅助检查结果。6.诊断：诊断或初步诊断。7.处理意见：（1）应记录使用的药品名称及使用方法。（2）记录实验室检查和辅助检查项目。（3）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。（4）记录病假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
11、8.签名：经治医师签全名。9.门诊手术需签订门诊手术知情同意书、手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。（二）复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。具体要求如下：1.日期：年、月、日，急诊注明时分。2.上次诊治后的病情变化和治疗反应。3.体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。4.补充的实验室或其他特殊检查。5.诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次写明确诊或写修正诊断。6.处理意见、签名与初诊病历书写要求相同。（三）急诊病历书写要求：1.病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟(
12、年、月、日、时、分)。2.书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。3.重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。第十九条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历内容及要求执行。第二十条 邀请会诊或建议转科诊疗时，应在病历上书写会诊理由与目的，会诊医师应在病历上书写诊疗意见并签字。第二十一条 患者病情需要住院治疗时，由经治医师填写入院通知书，并在病历上作相应记录。患者病情需要转他院治疗时，需经治医师在病
13、历上书写病情介绍。第二十二条 急诊、门诊死亡患者，接诊医师应在门诊病历上书写抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录，由门（急）诊存档。第二十三条 病人未办入院手续在送病房途中死亡、门诊就诊中死亡或门诊手术中死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊相应科室作死亡登记，并将死亡证的第一联交门诊相关专科或急诊科，由其统一上报统计室。第三章 住院病历书写内容及要求住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或治疗知情同意书、病危（重）通知书、体温单、医
14、嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。第二十四条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。其书写形式可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后6小时内完成。入院记录由在我院合法执业的医师书写，我院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审阅签名，并记录审核签名时间。实习医师不能书写入院记录，实习医师书写的完整病历不能代替入
15、院记录。第二十五条 入院记录的要求及内容（一）患者一般情况：各项目需填写完整，具体格式要求：姓名： 职业：性别： 地址：年龄： 供史者：婚姻： 联系人：籍贯： 入院时间（急危重症患者应注明时分）：民族： 记录时间：（二）主诉：是指患者就诊时的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明精练，20字左右，能导出第一诊断，一般不宜用诊断或检查结果代替主诉，反复化疗患者及病理确诊入院者除外。（三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，
16、以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“ ”）以示区别。5. 与本次发病有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。6.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次
17、疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史：是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史(包括疾病的诊断和治疗)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）其他病史1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟、酒、药物或食鱼生史等嗜好和程度，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等）；婴幼患儿应记录出生史、喂养史及生长发育史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、末次月经时间（或闭经年龄）、经期
18、、月经周期、月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数顺序书写，同时记录计划生育措施。3.家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性的疾病。（六）体格检查：描述主要依据以人民卫生出版社出版的教材诊断学为准则，必须尊重患者实际体查情况如实记录，禁止未经充分体查而凭印象、经验记录体查；按照系统循序、体查顺序及每系统的视、触、叩、听顺序书写，重要脏器及系统不能遗漏（如心肺腹体查），与主诉、现病史、鉴别诊断有关的体检项目需充分描述。要注意是否出现前后矛盾的情况。内容
19、包括：1.体温、脉搏、呼吸、血压。2.一般情况：发育(正常、异常)，营养(良好、中等、不良、恶病质，如异常者应测身高及体重)，体型(正常、矮胖、瘦长)，体位和姿势(自主、被动、强迫)，面容与表情(安静、焦虑、烦燥、痛苦、急慢性病容)，面色(红润、晦暗等)，意识状态(意识清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄)，姿势与步态(正常或异常)，语调（正常、失音、失语），语态(语言的速度与节律是否正常)，精神状态；对检查是否合作，回答是否切题。3.皮肤、粘膜：色泽(正常、发红、苍白、发绀、黄染)，温度、湿度、弹性，有无脱水、水肿、多汗、皮疹、脱屑、皮下出血，有无瘢痕、溃疡、皮下结
20、节或肿块、瘘管、蜘蛛痣与肝掌、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布(正常、多毛、稀疏、脱落)，必要时查皮肤划痕反应。4.全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无触及，如有触及肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连情况、压痛，局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或瘢痕。5.头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发(疏密、色泽、分布)。眼：眼眉(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、运动、下垂)、眼球(凸出、凹陷、活动情况、震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、滤泡、出血)、角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环)、巩膜(黄染)、虹膜（纹理及形态）、瞳孔(大小
21、、形态、两侧是否等圆等大、对光及集合反射情况)。耳：耳廓(正常、畸形、是否有结节)，外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力情况。鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、出血、观察鼻腔粘膜及分泌物、有无鼻中隔偏曲或穿孔、付鼻窦有无压痛及嗅觉情况。口腔：口腔有无特殊气味，口唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着)、牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)、牙龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)、舌表面情况（舌苔、溃疡）、舌(形态、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜)、口腔粘膜(颜色、有无斑疹、出血点、溃疡及腮腺导管口情况)。咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无淋巴滤
22、包增生等，软腭运动情况、悬壅垂（腭垂）是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。喉：发音是否清晰，有无嘶哑、喘鸣、失音。6.颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否自如。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺(大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等)。7.胸部：（1）胸廓：(是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常)。肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)、乳房(是否对称、表面情况、硬度和弹性、压痛、肿块、乳头分泌物等)。（2）
23、肺部：视诊：呼吸运动、频率、深度、频率、节律和幅度情况或变化。触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦感。叩诊：叩诊音(清音、过清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位)。肺肝浊音界、肺下界、肺下界移动度。听诊：呼吸音的性质(肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音、异常呼吸音)、呼吸音强度(减低、增强、消失)、干湿性啰音、语音共振、胸膜摩擦音。（3）心脏：视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。触诊：心尖搏动的位置、强弱和范围，有无震颤和心包摩擦感。叩诊：心脏左右相对浊音界，可用左、右第二、三、四、五肋间隙距前正中线的距离(厘米或cm)表示，如下表所示：右（cm）肋间左（cm
24、）左锁骨中线距前正中线cm。听诊：心率、心律、心音(强度、性质、分裂)、额外心音、杂音(部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系)。收缩期杂音强度用6级分级法，如杂音的强度为3级，应写作“36级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度，也可按6级分法。心包摩擦音等。（4）血管：桡动脉脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌）、强度、紧张度与动脉壁弹性、脉波（正常脉波或异常的水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉）周围血管征：毛细血管搏动征、枪击音、杜柔双重音、颈动脉搏动有否增强。血压：通常为右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。8.腹部：（1）视诊：腹部外形（是否对称
25、、膨隆、凹陷）、腹壁皮肤（皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛）、腹壁静脉（静脉曲张与血流方向）、脐（正常、凸出、分泌物）、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、疝及上腹部搏动等，有腹水或包块时要做测量。（2）触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)、波动感、振水音、肿块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度搏动)。肝脏：大小(肋下、剑下)、质地(质软、中等、质硬)、边缘（钝或锐）、压痛、表面（光滑与否、有无结节）及搏动、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。胆囊：可否触及(大小、形态、压痛)，莫非氏征(Murphy sign)。脾脏：可否触及大小(肋缘下厘米)、质地、压痛、表面光滑度、边缘钝或锐、摩
26、擦感，如明显增大，以甲乙线（第线）、甲丙线（第线）和丁戊线（第线）表示，或分为轻度、中度、高度肿大。肾脏：如触及应描述大小、形状、质地、压痛、移动度，输尿管压痛点。膀胱：充盈者记其上界。（3）叩诊：鼓音，胃泡鼓音区，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，膀胱叩诊，有无移动性浊音、肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音次/分钟；有无气过水声、血管杂音，部位及性质，摩擦音等。9.外生殖器：（1）男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液，尿道口是否正常。（2）女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。10.直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检(狭窄、
27、包块、压痛、前列腺肿大及压痛)。11.脊柱：是否正中，有无畸形，如侧凸、前凸、后凸，有无强直、压痛与叩击痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。12.四肢：有无畸形，杵状指(趾)、静脉曲张、动脉搏动(足背、胫后、腘窝)、骨折，关节(红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形)、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。13.神经系统：重点查神经反射：角膜反射(corneal reflex)、腹壁反射(abdomenal reflex)、提睾反射(cremasteric reflex)、跖反射(plantar reflex)、肱二头肌反射(biceps reflex)、肱三头肌反射
28、(triceps reflex)、桡骨骨膜反射（radioperyosteal reflex）、膝反射(knee jerk)、跟腱反射(achilles jerk)等。病理反射如巴彬斯基征(Babinski征)等，脑膜刺激征。必要时做运动感觉及其他特殊检查。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其它有关检查）。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号与检查日期。抄录结果必须与原件相符、正确，同时必须要有原件或复印件附入病历。（九）诊断是指经治医师根据
29、患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。第一诊断必须与主诉及相关辅助检查相符。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明，主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应尽可能根据收集资料进行分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，并能反映诊断的倾向性。综合的临床诊断是医生制定治疗方案的重要依据，必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：1病因诊断根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。2病理解剖诊断对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、
30、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等，其中部分自然需要组织学检查，但部分也可由临床表现联系病理学知识而提出。3病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必须的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。4疾病的分型与分期不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。5并发症的诊断是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同
31、，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。6伴发疾病诊断是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊等，对此，应尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热待诊：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。黄疽待诊：药物性肝内胆汁淤积性黄疸；毛细胆管性肝炎待排除。以便合理安排进一步检查和治疗，尽可能在规定时间内明确诊断：如果没有提
32、出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。诊断之后要有医生手写签名，以示负责。根据教材的要求、国际日益对诊断的量化、医师对临床病情严重程度的判断及制定治疗方案的需要，有必要规范我们的住院病历书写中的诊断内容。临床综合诊断内容和格式举例如下：例：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能级心衰（十）入院记录书写医师签名格式如下：上级医师/住院医师。第二十六条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。其要求及内容基本同入院记录，其中主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后
33、再书写本次入院的现病史。第二十七条 患者入院不足24小时出院，可以书写24小时内入出院记录（可免写首次病程记录和出院记录）。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。入院时已建立的入院记录、首次病程记录等均保留存档。第二十八条 患者入院不足24小时死亡，可以书写24小时内入院死亡记录（可免写首次病程记录和死亡记录）。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。入院时已建立的入院记录、首次病程记录等均须保留存档
34、。第二十九条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录；内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前总结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记
35、录等；其它记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(治疗)同意书、病危（重）通知书等。病情记录所记录内容必须与医嘱、化验及检查结果、会诊意见、病案首页、出院记录、护理记录等相一致；围术期相关记录要做到麻醉医师、手术医师、护理所记录的术式、麻醉方式及手术记录等保持一致，不能混淆概念。病程记录的具体内容和要求：（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳
36、性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。严禁转抄、照搬住院病历的现病史及体格检查；电子病历禁止拷贝。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和充足诊断依据，如无充足依据，应描述下一步需进行的补充诊疗措施；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据及鉴别诊断应对每一个诊断和鉴别诊断分别进行讨论：包括支持点和不支持点，需要明确要作怎样的诊疗措施。3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施，应具体到药物及其所起到的主要作用，需要列出预防可能发生的并发症及所需监测的项目，禁止使用套话、无针对性、不具体。例：（1）予急查生化全套、血常规、凝血功能、心电
37、图，并逐步完善胸片、腹部泌尿系B超，头颅MR等检查。（2）予头孢曲松1g q12h抗感染，利巴韦林0.3 qd抗病毒治疗。（3）予尿激素150万U溶栓治疗。（4）予低分子肝素钙4000u ih抗凝治疗，拜阿司匹林0.1 qd、氯吡格雷75mg抗血小板治疗，阿托伐他汀10mg qd稳定斑块及降脂治疗，卡托普利减轻心肌重构，美托洛尔减慢心率、减少心肌耗血耗氧治疗。（5）予血栓通疏通血管，硝酸甘油扩张冠脉、改善缺血，环磷腺苷营养心肌，果导保持大便通畅等治疗。（6）注意监测患者心电图动态改变，心肌酶学的变化，肝肾功能及凝血功能等变化。（7）注意监测心率、心律、血压、呼吸等生命体征的变化。（8）根据患者
38、病情变化及相关辅助检查调整诊疗用药和方案。4.首次病程记录由在我院合法执业的医师书写，我院副高及以上医师必须在48小时内审阅并签名，并记录审阅及签名时间。未取得医师执业证的实习医师、进修医师不得书写。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间及理由，辅助检查结果的分析及处理措施。病程中还应记录向患方告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名。具体要求：1、日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。2、书写日常病程记录时，首先标明记录时间（具体到分钟）
39、，另起一行记录具体内容。3、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对新入院患者，应连续3天记病程记录。4、完整的病情记录必须包括新的阳性体征及症状、经治疗后原有的病情转归情况及效果、辅助检查结果的转抄和分析判断、医嘱及诊疗措施更改的理由及依据、下一步的具体诊疗措施以及需要监测的项目等。5、新发现或出现的阳性症状、体征，要及时记录、分析，并提出和实行针对新出现或发现的诊疗措施。6、对异常的辅助检查结果要及时记录、分析、作出判断，有针对性的诊疗措施，要求对异常结果进行定期的跟踪观察、复查，
40、并对所采取的诊疗措施及效果进行持续的跟踪记录，同时医嘱上要反映出对异常结果所采取的诊疗措施。7、新增、停用、修改用量及用法等医嘱及诊疗措施的更改，必须记录更改的原因、理由及所取得的效果，禁止无原因更改医嘱及诊疗措施。8、及时记录院内感染、传染病报告、药物或器械不良反应，并有相应的处理措施及治疗效果。9、患者及家属拒绝相关检查（特别是对诊断及有治疗有意义的检查），应有针对检查的必要性、不检查可能出现的后果等内容的书面谈话记录并需要患者及家属签名确认，不允许出现无谈话记录或仅仅在相关检查单上签名的情况。10、出院前一天或当天应有上级医师对出院可行性的分析及同意出院的病程记录。11、手术患者应具备的
41、病程记录有：术前术者查看患者记录、术前一天病程记录、麻醉术前访视记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、术后连续三天病程记录(其中应有术者或我院主治及以上医师查房记录)。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及具体诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每周一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗
42、意见等。科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，每周至少一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，其中首次诊疗计划及其变更必须有副高及以上医师签名。对疑难、危重病例每周至少有两次副主任医师以上技术职务医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。上级医师查房记录需有查房医师或陪同查房的同级医师签名。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、病情简介、诊治难点、
43、具体讨论意见及主持人小结意见等。疑难病例讨论应详细记录，需有主持人或科主任签名确认，可另立专页，随病历保存。入院3天未能确诊，治疗上有困难，必须进行疑难病例讨论；如果科内讨论不能解决，或都需要多专科联合诊疗的，必须申请行全院会诊讨论。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，除参考交班记录外，接班医师要复习全部病历及治疗情况，并进行体格检查。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊
44、疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况应在抢救结束后6小时内据实补记）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况（包括主要的阳性体征及有意义的鉴别体征）、入院诊断、诊疗经过（具体到用药情况）、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结
45、是指患者住院时间超过一个月，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、后续诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，必须有主治及以上医师主持抢救并审阅签名；开具的抢救医嘱与抢救记录内容应一致，记录抢救时间应当具体到分钟，抢救后24小时内至少有一次病情
46、评估记录。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录，应当在操作完成后即刻书写（24小时内）。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规（普通）会诊意见记录应当由会诊医师在会
47、诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见（对病史简述、专科检查所见、对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗意见）、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。院内会诊申请需我院主治及以上医师审阅签名，院外会诊需经副主任医师及以上专业技术任职资格的医师审阅签名。集体会诊时，会诊记录由经治医师负责整理与详细书写，并另专页记录，记录内容包括会诊日期、目的、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、各科会诊意见、小结意见、记录者签名等。入院时合并有其他专科疾病情况，或入院时主诉没有其他专科情况，而入院后经过检查，发现有其他专科的，或者在治疗过程中出现其他专科情况的，必须在24小时内请相关专科会诊，病情记录并作详细的会诊记录，会诊后的指导意见必须及时反映在医嘱和病情记录上。（十一）输血或使用血液制品病程中应有记录，
