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1、创建工作简报第4期连云港市东方医院 三 乙创建三级医院办公室编 复评专题 二一二年六月二十二日 追踪法在医院评审中的应用 等级医院评审应知应会知识竞赛参考题追踪法在医院评审过程中的应用一、追踪法定义：通过对病人就诊过程的系统观察与了解，以评价医疗机构现状的一种有效的评估技术方法。二、追踪的途径：追踪检查法是近年来国际医院评价中出现的一种以病人为中心的评价方法，包括个案追踪和系统追踪。个案追踪主要评价各种质量与安全管理制度、流程的执行力；医院服务连贯性及学科综合服务能力；系统追踪则侧重评价诊疗服务的内涵质量与对各种诊疗规范、临床路径等的执行力。 三、追踪法与传统现场考核方法的比较 （一）追踪法：
2、关注病人1. 病人是中心紧紧围绕病人已经或将要涉及的部门进行现场调查2. 访谈重点关注医疗系统和过程（医疗管理、感染控制、信息流程、执行状况，即资质与能力）3. 基本点是如何为病患提供医疗服务的，以及每天的状况如何（二）部门检查方法（传统现场考核方法）：关注机构功能1. 部门是中心依据日程安排展开现场调查。2. 访谈重点涉及部门的相关问题的询问与回答。例：追踪法实际应用据交班报告选定住院病人吴先生：行心脏手术、现患肺炎治疗。第一步：1. 病人目前所处的科室提问护士：(1)该病人评估与护理（2）用药情况 （3）口头医嘱如何执行（4）评估营养、康复、坠床与跌倒、皮肤（5） 疼痛评估与控制 （6）健
3、 康教育（7）出院计划 （8）“危急值”报告制度及执行情况。（9）查看麻醉药品管理设施、保管情况、相关员工资质与能力 询问病人：是否知道自己患病情况；责任护士是谁；她经常过来看你吗；是否告诉你怎样康复；如何保护皮肤；你是否知道自己用药情况；护士发药后是否马上离开（看服到口）；手术前谁看过你，手术前后谁参与交接；在此过程中查看病房管理、隐私保护、知情同意、病人交接制度落实情况。第二步 急诊室与收住院前处置过程 提问（1）病人评估与再评估、急救处理建立静脉通道时间、心电图检查时间、用药情况（2）相关科室如何配合：检验科现场抽血检验查看病人登记情况（3）入病房前是否通知，是否护送、如何交接第三步 放
4、射科：病人接受X检查（1）病人评估与再评估（2）与放射科员工的访谈：（工作制度 急诊病人检查情况提前是否得到通知 是否护送 急救药品准备 用药过程，尤其是iv过程（4）病人交转过程（5）“危急值”报告制度查看有关登记得到确认。第四步 检验科 （1）标本收集与处理 如何收集 如何防止错收 符合院感要求登记 转接（2）血生化检测情况（3）检测结果的评估 传送 （登记簿时间 结果 接送信息人员 病区护士采取措施如通知*医师等）（4）是否建立“危急值”报告制度第五步. ICU（1）与急诊室沟通情况（2）急诊室收住院有否延迟（3）病人评估与再次评估（4）用药情况（5）口头医嘱情况（6）评价设备状况（7）
5、告知与健康教育情况第六步. 药房 （1）高危药物及监测情况（2）配药过程（3）药物应用相关资料（4）用药告知与教育（5）出院用药情况第七步.设备科确认该病人所应用耗材来源 去向生产厂家 合格证 等相关台账。第八步 康复治疗 （1）病人评估与再评估（2）目标设定（3）健康教育（4）疼痛评估与相关文件（5） 出院计划以上过程中随时加:停电、停水 网络瘫痪等应急情况处理，并在各个环节确认。四、特点 1.围绕病人的整个就医过程 2.设计开放型问题 3.注意倾听 4.核查文件与制度 5.确认6.调查所有相关人员 7.关注涉及员工。等级医院评审应知应会知识竞赛参考题1、三级综合医院评审标准实施细则（201
6、1年版）共7章73节，设置378条标准与监测指标，第一章至第六章共67节342条636款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共6节36条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。2、三级综合医院评审标准（2011年版）在新一轮评审和复核评价中突出的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，医院应基于现有的资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳的结果。3、三级综合医院评审标准（2011年版）体现以病人为中心的服务理念，强调评审是一个动态的过程，关注医院管理的系统改进，考核医院的整体服务能力和水平。4、三级综合医院评审标准（2011
7、年版）强调医院的公益性，以质量和安全为主线，体现患者的权益。5、三级综合医院新标准的项目分类：（1）、基本标准：适用于所有三级医院；（2）、核心条款（共48条）：具有单项否决（终止评审进程）的作用；（3）、可选项目：基于区域规划与医院功能任务的限制；6、三级综合医院评审新机制：长效监测机制的初步建立，充分利用HIS系统对医院的人、财、物与营运、绩效、质量管理等数据与信息进行监测和实时分析。7、三级综合医院评审新方法：现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病人为中心”的
8、服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程中品质、环境设施，注重病人安全、权益级隐私的保护、医院感染控制等。8、医院评审标准对现场的评审方式的转变：是由原来单一专家组团现场评审，转变为多途径评审、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；从原来重检查文字资料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编
9、制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价；由原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理PDCA的原理，分为“A、B、C、D、E”五档，保证了标准条款之间的公平性。9、三级综合医院评审标准（2011年版）的结果判定模式：运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为四档表达方式，即“A-优秀”、“B-良好”、“C-合格”、“D-不合格、E-不适用”。评审结果判定通则：要达到“B-良好”档者，必须符合“C-合格”档的要求、要达到“A-优秀”档者，必须符合“B-良好”档的要求。10、贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者
10、和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。11、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤要求接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。12、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误要求有手术部位识别标示制度与工作流程。13、临床“危急值”报告制度要求根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。有临床“危急值”报告制度与流程。19、患者参与医疗安全要求主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。14、医疗、护
11、理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 15、医疗技术管理要求有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。16、住院诊疗管理与持续改进要求根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。
12、17、住院诊疗管理与持续改进要求用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。18、科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能够定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行的因素,对住院时间超过30天的患者进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。19、手术治疗管理与持续改进要求实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应当记录在病历中。手术治疗管理与持续
13、改进要求科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素,对“非计划再次手术”与“手术并发症”进行监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。20、药事和药物使用管理与持续改进要求医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。21、临床营养管理与持续改进要求开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养
14、学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及其家属意见。科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。22、病历（案）管理与持续改进要求病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范。推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。23、后勤保障管理要求后勤保障管理有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。24、医学装备管理要求
15、按照大型医用设备配置与使用管理办法，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应当有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。25、妥善处理医疗安全（不良）事件要求有报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。另外，还要有激励措施，鼓励不良事件呈报。26、医疗质量管理与持续改进要求坚持“三严”即“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“三基”即“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核
16、。27、临床路径和单病种质量管理与持续改进要求医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。28、住院诊疗管理与持续改进要求用制度与程序管理院内、院外会诊，对重症与疑难患者实施多学科联合诊疗活动，提高会诊质量和效率。29、输血管理与持续改进要求根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。30、护理人力资源管理要求建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合
17、，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。31、临床护理质量管理与改进要求临床护士护理患者实行责任制，与患者沟通交流，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务。有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。32、医德医风管理要求执行关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。33、医院运行基本监测指标中工作效率主要包括出院患者平均住院日、平均每张床位工作日、床位使用率%、床位周转次数。34、医院运行基本监测指标中患者负担包括每门诊人次费用（元），其中药费（元）和每住院人次费用（元），其中药费（元）。35、住院患者
18、医疗质量与安全监测指标中住院重点疾病包括内容为总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。36、医院运行基本监测指标中治疗质量主要包括：（1）手术冰冻与石蜡诊断符合例数；（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数；（3）住院患者死亡与自动出院例数；（4）住院手术例数、死亡例数；（5）住院危重抢救例数、死亡例数；（6）急诊科危重抢救例数、死亡例数；（7）新生儿患者住院死亡率。37、医院运行基本监测指标中住院患者安全类指标：（1）住院患者压疮发生率及严重程度；（2）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度；（3）择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率；（4）产伤发生率；（5）因用药错误导致患者死亡发生率；（6）输血输液反应发生率；（7）手术过程中异物遗留发生率；（8）医源性气胸发生率；（9）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。
