设置医疗机构申请审批表(一).doc

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设置医疗机构申请审批表申请单位(人)申请日期年 月 日身份证号码类别医院 门诊部 诊所 卫生所 卫生服务站 其它: 名称服务对象社会 内部所有制形式全民 集体 私人 中外合资合作 其他: 医疗机构地址联系电话诊疗科目预防保健科 全科医疗科 内科 外科 妇产科 妇女保健科儿科 眼科 耳鼻咽喉科 口腔科 皮肤科 医疗美容科急诊医学科 康复医学科 麻醉科 医学检验科 病理科医学影像科 中医科 中西医结合科服务方式门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他: 法定代表人姓名性别出生日期年 月 日职称学历专业身份证号码投资总额申请性质非营利性 营利性提交文件目录:设置医疗机构可行性研究报告。设置申请单位的有效证件(工商执照等)及申请人的身份证、有效的资格证书或学历证书。申请单位或申请个人资信证明。设置单位(人): 签字盖章 受理意见:年 月 日审查意见:年 月 日分管领导意见:年 月 日主管领导核批意见:年 月 日注:填报时请在相应栏目的内划“”。

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