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1、 编号： 愉园社区养老服务需求调查问卷尊敬的老年朋友：您好！非常感谢您能够参与我们的此次问卷调查。我们是龙岗区彩虹社会工作服务中心的工作人员，正在进行一项关于愉园社区老年人养老问题的调研工作，为了更好的了解愉园社区老年人目前生活状况和养老需求有关情况，以便今后能够为社区老人提供更加满意舒适的养老环境和为老服务，我们特邀请您参与我们的本次问卷填写活动，本项调查完全采用无记名方式填答，仅作统计学意义上的数据分析，希望能够得到您的配合。请在您所选择的答案项打勾。 深圳市龙岗区彩虹社会工作服务中心 2011-061、请问您的性别： A、男 B、女2、请问您的年龄： A、6065 B、6670 C、71
2、75 D、7680 E、80以上3、请问您的文化程度：A、未上过学 B、小学 C、初中 D、高中（中专） E、本科（大专）以上4、请问您是否有深圳户口? A、有 B、没有5、您目前的婚姻状况是： A、有老伴 B、老伴已过世 C、离异 D、无婚姻经历 6、您现在的居住情况是：A、自己单住 B、夫妻同住 C、和子女或成年孙辈一起住 D、和未成年孙辈一起住 E、其他7、您有几个子女： A、无 B、一个 C、两个 D、三个 E、三个以上8、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A、自己 B、老伴 C、儿女子孙或其他亲属 D、保姆/钟点工 E、邻里帮助 F、其他9、您现在是否有医疗保险？A、有，
3、农村医疗保险 B、有，城镇医疗保险 C、有，其他商业医疗保险 D、没有10、您当前生活经济来源主要是哪里？【可多选】A、退休金（养老保险金） B、股份红利或房屋租金等 C、子女赡养 D、老伴供养 E、低保 F、自己劳动所得 G、政府有关福利补助 H、其他12、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A、 较差，完全需要别人照顾 B、一般 ，有些事情需要别人照顾 C、较好，一般不需要别人照顾 D、很好，还可以照顾别人13、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A、每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B、虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊 C、人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D、其他14、您所
4、在社区是否为老年人提供以下义工服务【可多选】A、做饭 B、洗衣物 C、打扫卫生 D、护理 E、洗澡 F、陪送看病 G、购物 H、 聊天、谈心、读书（报）I、 其他_ J、目前没有15、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？ A、满意 B、说不清楚 C、不满意 16、下列哪些方面使您目前感觉较为困扰？【可多选】A、经济困难 B、起居生活、饮食卫生无人照料 C、自己/老伴身体不好，多有疾病 D、和子女关系不好 E、娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊 F、家务事情繁重 G、为后代的事情操心 H、住房困难 I、外出不便 J、医疗康体活动不方便 K、其他 L、无17、您感觉您在平时生活中急
5、需要哪些养老服务项目？【可多选】A、生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B、医疗保健 C、日托服务（如日托站等） D、紧急救助 E、休闲娱乐活动 F、老年人学习培训 G、参与社会活动 H、心理护理（聊天解闷，心理开导等） J、身体锻炼 K、其他 L、无18、您所在的小区有哪些公共设施【可多选】A、健身器材 B、医院 C、 老年人活动中心 D、 养老院 E 、其他_F、 目前没有 19、您现在更倾向于哪一种居住方式？A、自己或夫妻俩一起住 B、与子女同住 C、养老机构 D、其他20、您现在更倾向于哪一种养老方式？A、家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料）B、机构养老（老年公寓、敬老院等）C、社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务） D、其他21、总体上来讲，您对您当前的老年生活状况如何评价？A、非常满意 B、基本满意 C、说不清楚 D、不满意 E、非常不满意22、您对老年服务方面还有什么意见和建议？问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！
