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医疗机构名称： 使用自费药品/耗材知情同意书我是 ，性别 ，年龄 岁， 婚，诊断： 在 院 科治疗，在诊治过程中，需要用到以下自费的药品/耗材： 1. 2. 3. 4. 5. 6. 以上药品/耗材为我们自愿使用的，费用均由我们自己承担。病人本人签名： 家属签名： 签字时间： 年 月 日
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