医疗纹绣知情同意书.doc

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1、医疗纹绣知情同意书顾客姓名 性别 年龄 工作性质 纹绣项目 费用 修复方案 联系方式 备注 一纹绣属于微创术,出于安全和最终效果,建议以下情况可以考虑不做或慎做!1. 糖尿病.肝肾功能不全,心脏病,高低血压或其他传染病患者;2. 局部有炎症,伤口恢复期,疤痕体质严重者;3. 皮肤严重过敏或溃烂,不易愈合者;4. 白血球,血小板偏低者,孕期和经期不可做;5. 精神恍惚,情绪不稳定或过于紧张并通过多次安抚不行者;二纹绣注意事项;(以下现象多为唇,乳晕和阴唇;眉毛和眼此类情况酌情减少)1. 三天内可能产生轻度红肿,并且术后局部显得颜色较深谙,并伴有轻微的疼痛和痒,避免吃辛辣刺激等湿热和发物食品,切勿

2、吸烟和饮酒,保持良好睡眠和心情,并配合专家建议服用的相关药物,否则会延长修护时间并产生不良后果;2. 一周到十天内,将会产生痂皮脱落现象,初期脱痂颜色可能会有不均匀和颜色偏淡,纯属正常,切勿用手刻意撕掉痂皮,保持干燥自然脱落,一般颜色在1530天将会稳定。3. 一个月后颜色形状完全稳定后,如有个别颜色呈现不均匀,特殊情况需修补。眉40天左右进行修补;唇和乳晕,阴唇则需二至三月时间后进行修补,请先致电预约具体修复时间。三顾客纹绣前身体及外观状况(附术前术后相片) 设计方案; 配色方案; 我已详细阅读并了解以上内容和注意事项,同意纹绣医生对我进行的设计及操作,并遵守纹绣医生对我的参考和建议,配合术后修复过程 。顾客签名; 纹绣医生签名; 操作日期; 补色记录;1) 年 月 日顾客签名 2) 年 月 日顾客签名

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