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1、手术知情同意书（1）患者 病床 33 住院号 手术（包括介入性诊治）前诊断：手术指征：手术方式、范围：术前准备及预防措施：常规检查未见手术禁忌；麻醉科会诊；备浓缩红细胞 u；术前备皮及肠道准备；术前12小时禁食，8小时禁饮；胃肠减压；心内科、呼吸科会诊；全科讨论；报疑难手术审批报告；医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段有可能出现不同的结果，因此，任何手术都具有较高的风险。有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却不能完全避免和防范的并发症。我作为主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严
2、格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化及时与家属取得联系。手术知情同意书（2）一、手术中可能出现的意外和危险性 术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；难以控制的大出血；不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：术中发现其他病变；改开放手术可能；膀胱造瘘可能；肿瘤无法彻底切除；放置引流管、输尿管双J管；结石无法彻底取净；肾切除可能；TUR综合症；高碳酸血症；不可预期的其他并发症；因尿外渗严重而终止手术；.二、手术后可能出现的意外和并发症 术后出血、局部或全身感
3、染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；术后气道阻塞，呼吸、心跳骤停；诱发原有疾病恶化；术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；再次手术；除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：术后出血及迟发性出血、膀胱填塞，需再次手术；急性睾丸附睾炎；尿漏；尿外渗；尿失禁；尿道狭窄；尿道狭窄复发；远期前列腺增生复发、前列腺癌变可能；性功能影响；生育功能无法改善；肾功能无法改善；结石复发；需要血液透析；需要在ICU治疗；肾周、腹腔、盆腔脓肿形成；脓肾形成需手术切除；病理发现其他病变；制动综合症（如下肢静脉血栓形成、尿路结石发生等）；肺部感染；肺不张；切口愈合不良或切口开裂，住院时间延长；肾上腺危象发生；消化道应激性溃疡；隐睾下降后发育不良或远期恶变可能；肠粘连；肠吻合口瘘；胰瘘发生；感染致败血症、脓毒血症导致死亡；医疗费用超过预期；排尿症状改善不明显，仍需药物治疗；输尿管狭窄；术后需膀胱灌注化疗；术后需辅助其他治疗（如全身化疗、放疗、生物学治疗、免疫学治疗）；肿瘤复发；其他不可预期并发症； 上述情况医生已讲明。经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能的手术风险表示充分理解，并全权负责签字同意手术治疗。患方代表签字 与患者关系 主刀医师签字 年 月 日 时 分
