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1、透明质酸注射知情同意书姓名： 联系方式： 身份证号码： 注射产品剂量： 注射部位： 根据医疗美容服务管理办法的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下： 【注意事项】1. 严重过敏体质者、心理障碍、注射部位皮肤感染、心血管等重要脏器疾病、孕妇等禁 用本品；2. 如果您正在服用药物 或吸烟 ，应如实告诉医生，以便医生判断； 3. 未满 18 岁或无行为能力的就医者应由其监护人陪同就医和签字； 【医疗风险】4. 注射后疗效通常为 个月，若想保持疗效，需重复使用；5. 注射后局部可能会有轻度发红、肿胀、瘀斑
2、，但都可自愈并短期内消失；6. 透明质酸是人体内的一种天然物质。它存在于某些软骨、关节液体以及皮肤组织中，较高浓度的透明质酸则存在于软结缔组织和眼球周围的液体中。本次治疗将采用瑞典Restylane透明质酸；7. 治疗后2周内须小心不要按压到治疗区域，避免导致透明质酸的移位； 8. 就医者应严格遵照医嘱，若有异常反应，应尽快联系医师，以便及时处理；【治疗承诺】9. 尊重患者的隐私权，不向第三方披露就医者病历资料，不将治疗拍摄用于商业用途；10. 医师承诺所使用的药物均经过国家有关部门的批准。 【患者或其监护人承诺】11. 向医师如实告知就医者个人情况及既往病史，并严格遵守告知书的规定或医师根据具体情况特别告知 的注意事项，否则自行承担由此产生的不良后果； 注射医生签字： 年 月 日 【患者或其监护人声明】本人已经仔细阅读了告知书的全部内容，对于A型肉毒素注射的注意事项、医疗风险等已经有了明确的认识，并表示同意，经慎重考虑，本人要求由 医师为我实施注射。 就医者（或其法定监护人）： 年 月 日
