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门诊特定病种申请核准表姓名性别年龄身 份证号码联系电话单位申请病种相片定点医院意见临床科室意见病史：体格检查：辅助检查（眼底）： 诊断及结论：长期医嘱： 专家签名： 年 月 日附有关资料病历资料 份，化验单 份，心电图报告 份，X光报告 份，CT或MIR报告 份，诊断证明书 份，其他资料 份。医务科意见科领导签名： （公章） 年 月 日社保经办机构意见医保科意 见科领导签名： 年 月 日分 管领 导意 见签名： 年 月 日领导审批签名： 年 月 日待遇证编号注：请详阅门诊特定病种申请须知。门诊特定病种申请须知1、提供申请病种的住院病历、诊断证明、出院小结及与申请病种相关的检查、检验报告。2、按申请表中所列项目详细填写，填好申请表后，带齐病历及申请表到市社保局指定的定点体检医院体检，体检完毕后将申请表及申请资料一同交给体检医院，由医院统一造册送市社保局医保科办理核准手续。3、市社保局审核环节按照三级经办权限管理审批，20个工作日内处理完毕。符合门诊特定病种条件的，发放相关待遇证，从发证次月起享受门诊特定病种待遇。
