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1、2015年市民社区医疗互助帮困经费项目描述一、 区委、区府战略目标：根据闵行区“十二五”规划中期评估工作方案，区委、区府提出的战略目标为完善社会保障体系，巩固和扩大基本社会保险覆盖范围，推进基本社会保险制度的整合。项目自2004年起开展实施，是以解决历史遗留问题，缩小支内、支疆退休人员回沪后，与本市城保退休人员的医疗保障待遇差距，缓解社会矛盾，维护社会稳定为总目标。项目资金用于该类特殊人群退休回沪后、在本市门诊、住院的医疗费用报销和补贴。二、项目概况（一）项目的基本情况为了妥善解决本市市民中支内（支疆）、知青退休回沪定居人员等的医疗保障问题，完善本市市民医疗保障体系，进一步完善本市市民社区医疗
2、互助帮困计划。按照上海市人民政府办公厅转发上海市人力资源社会保障局等五部门进一步完善本市市民社会医疗互助帮困计划意见的通知的文件精神（沪府办【2008】61号），各级政府相关部门和单位配合开展市民社区医疗互助帮困计划的实施。1、实施范围（1）参加对象：原本市户籍并由本市动员分配支援外省市建设，在外省市办理退休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，经本市公安机关批准，报入本市常住户口的支内、支疆、上山下乡知青、异地安置离退休干部等人员；上述人员的外省市户籍配偶中，按照国家有关规定，在外省市办理退休（职）手续，享受外省市社会保险待遇，经本市公安机关批准，报入本市常住户口的人员。（2）参加办法：符合市
3、民社区医疗互助帮困计划对象范围的人员，可根据个人自愿的原则，在按照规定缴费后，享受市民社区医疗互助帮困计划待遇。（3）登记缴费地点时间：每年10月8日12月20日，符合市民社区医疗互助帮困计划对象在其户籍所在的镇、街道医保服务点办理登记。2、资金筹集（1）根据上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等五部门关于进一步完善本市市民社区医疗互助帮困计划意见的通知（沪府办【2008】61号）精神,市民社区医疗互助帮困资金的筹集，实行个人缴费与政府扶持相结合的原则，除参加对象个人缴费部分外，其余部分由市、区县两级政府按照1：1比例筹集。（2）根据闵府抄【2009】68号规定，市民社区医疗互助帮困资
4、金的区级资金筹集，区、镇（工业区）两级承担的比例是50%：50%，区、街道两级承担的比例是70%：30%。筹资标准以及个人缴费标准根据经济社会发展和互助帮困资金使用情况适时调整，具体由市医保办会同相关部门商定，报市政府批准后公布执行。3、2015年市民帮困筹资标准根据关于做好2015年度市民社区医疗互助帮困计划有关事项的通知的精神（沪人社医发【2014】47号），2015年市民社区医疗互助帮困资金筹资标准为每人每年2740元，其中参加对象个人缴费130元,其余部分由市、区(县)两级政府按1:1比例筹集，当年资金超支部分，由市、区(县)两级政府按1:1分担。具体明细如下： 2015年市民社区医疗
5、互助帮困资金筹资标准 单位：元/年序号资金筹资对象比例筹资标准金额1个人固定金额130.002市级（2740-130）*50%1,305.003区级（2740-130）*50%1,305.00根据闵府抄【2009】68号规定，市民社区医疗互助帮困资金的区级资金筹集标准为每人每年1,305.00元，区、镇（工业区）两级承担的比例是50%：50%，区、街道两级承担的比例是70%：30%。具体明细如下：2015年市民社区医疗互助帮困资金区级资金筹资标准 单位：元序号资金筹资对象比例筹资标准金额1区级（2740-130）*50%*50%652.502镇（工业区）（2740-130）*50%*50%65
6、2.503区级（2740-130）*50%*70%913.504街道（2740-130）*50%*30%391.50（二）项目绩效目标设定情况，预期总目标及阶段性目标本次评价为前评价，结合项目历史执行情况，围绕本项目所制定的预期总目标、阶段性目标及绩效目标：该项目自2004年起实行，总目标是解决历史遗留问题，缩小支内、支疆退休人员回沪后，与本市城保退休人员的医疗保障待遇差距，缓解社会矛盾，维护社会稳定。项目阶段目标是扩大医疗互助帮困覆盖范围。绩效目标的预期总目标及阶段性目标具体设定如下：项目名称指标名称指标简要说明预期总目标阶段性目标市民社区医疗互助帮困经费资金到位率核算年度项目资金实际到位情
7、况100%100%资金拨付率核算年度资金实际拨付资金情况100%100%窗口零星报销及时率实际零星报销人数/应予零星报销人数的比例100%100%定点医药机构就医人次增长率今年与去年、前年定点医药机构就医人次变化情况8%7%定点医药机构人均次报销费用增长率今年与去年、前年定点医药机构就医人均费用变化情况4%3%政策公示及时性通过问卷调查，知晓政策的及时性，属满意度指标99%95%有效投诉率根据投诉情况，计算有效投诉率低于1%低于0.05% （三）项目总投入1、2015年项目投入测算依据以截至2014年7月份我区参加市民帮困对象人数为基数，根据关于做好2015年度市民社区医疗互助帮困计划有关事项
8、的通知（沪人社医发【2014】47号）及闵府抄【2009】68号文件，2015年筹集标准每人每年2740元，其中：参加对象个人缴费130元,其余部分由市、区(县)两级政府按1:1比例筹集，当年资金超支部分，由市、区(县)两级政府按1:1分担。2、2015年项目投入预算费用（1）人数计算依据：以截至2014年7月份,我区参加2014年度社区医疗互助帮困计划人数为基准，共有26653人。具体各镇（街道）参加人数详见附表：序号镇、街道（工业区）2014年7月人数1七宝镇47472华漕镇10983虹桥镇19374莘庄工业区3645颛桥镇19836马桥镇1687浦江镇12438莘庄镇48439吴泾镇77
9、810梅陇镇4588小计2174911江川街道218512新虹街道70013古美街道2019小计4904合计26653（2）筹资标准依据：根据关于做好2015年度市民社区医疗互助帮困计划有关事项的通知（沪人社医发【2014】47号）及闵府抄【2009】68号文件，其中：个人缴费130.00元/人/年，政府筹资2,610.00元/人/年（市级、区级、镇级的比例为50%:25%:25%，具体为市级1,305.00元、区级652.50元、镇级652.50元；市级、区级、街道比例为50%:35%:15%，具体为市级1,305.00元、区级913.50元、街道391.50元）。 （3）2015年项目投入
10、总费用由人数乘以筹资标准得出,其2015年项目总投入金额为73,029,220.00元（具体见表），其中: 参加对象个人缴费总金额 3,464,890.00元市级预算资金 34,782,465.00元区级预算资金 18,671,026.50元镇、街道级预算资金 16,111,138.50元 类 别个人自行缴费预算资金(元)市级筹集预算资金（元）区级筹集预算资金（元）镇（街道、工业区）级筹集预算资金（元）项目预算资金合计（元） 镇（工业区）2,827,370.0028,382,445.0014,191,222.501,4191,222.5059,592,260.00街 道637,520.006,
11、399,720.004,479,804.001,919,916.0013,436,960.00合 计3,464,890.0034,782,165.0018,671,026.5016,111,138.5073,029,220.00（四）项目主要活动市民帮困资金用于参加对象在医保定点医疗机构门诊、住院和药店的补贴费用。医疗互助帮困对象按年度缴费后，次年1月1日至12月31日期间享受帮困待遇，具体是：1、门诊医疗互助帮困补贴每人每年150元.。2、符合本市医保支付范围的，实际自负的门急诊医疗费超出500元以上部分，由市民帮困资金补助：一级医疗机构85%、二级医疗机构80%、三级医疗机构75%。此外每
12、人每年150元的补贴费用，还可用于医保定点药店购药，用完为止。3、住院医疗互助帮困补助：参加对象在外省市或原单位有城镇职工基本医疗保险的，扣除外省市医保规定的住院医疗费起付标准以下的医疗费和外省市已报销的住院医疗费及不属于本市医保支付范围的医疗费用，由市民社区医疗互助帮困资金补助60%；参加对象在外省市原单位无城镇职工基本医疗保险的，当年累计住院总医疗费扣除不属于本市医保支付范围的医疗费用，超过1000元以上部分，由市民社区医疗互助帮困资金补助50%。项目实施的主要节点与工作任务为：具体活动时间节点主要工作任务召开区医保中心工作人员培训会2014年9月培训2015年度市民帮困政策如筹资标准、零
13、星报销操作流程等内容召开镇街道16个社区医保服务点专管员管会议2014年9月培训2015年度市民帮困政策如筹资标准、个人缴费登记、银行解款操作流程等内容市医保事务管理中心对区医保事务中心考核2015年12月考核区医保事务中心对市民帮困人员待遇审核、登记、缴费、发放卡册、补贴（补助）审核及支付、零星报销等操作规范区医保事务中心对区医保服务点考核2015年7月、12月考核服务点现金征缴、现金解款等及服务资料申领等内容第三方对区医保事务中心审计2015年10月审核区医保事务中心基金征缴、基金支付等内容（五）项目利益相关方1、闵行区人力资源和社会保障局是该项目的政府主管部门。负责编制该项目年度预算，并
14、完成上年度市、区、镇街道三级资金追加、清算工作。2、闵行区医疗保险事务中心是该项目的实施单位。负责该项目的资金管理、参加对象的资质审核、门诊零星报销、住院费用报销及定点医药机构的费用申报管理。3、各镇街道社区事务受理服务中心是该项目的实施延伸单位。负责参加对象资质初审、个人缴费征集、住院医疗费用报销受理。4、医保定点医药机构是该项目医疗服务的提供方。负责为参加对象提供购药和门诊、住院医疗服务、医疗费用网上实时结算申报。三、保证项目实施的制度、措施 （一）管理制度按照上海市人民政府办公厅转发市人力资源社会保障局等五部门关于进一步完善本市社区医疗互助帮困计划意见的通知（沪府办【2008】61号）精
15、神及基金财务管理相关规定，上海市医疗保险事务管理中心制定了上海市医疗保险服务标准，分为医疗保险经办服务管理规范和医疗保险经办服务操作规范两部分。其中与市民社区医疗互助帮困有关的制度和措施是：1、医疗保险基金（专项资金）征缴管理规范；2、医疗保险基金结算管理规范；3、医疗保险基金支付管理规范；4、基本医疗保险零星报销费用稽核管理规范；5、市民社区医疗互助帮困人员待遇审核的操作规范；6、市民社区医疗互助帮困计划登记、缴费、发放卡册操作规范；7、市民社区医疗互助帮困计划补贴（补助）审核及支付操作规范；8、市民社区医疗互助帮困计划补助费用零星报销操作规范。按照上述制度和措施，区医保事务中心严格执行、严
16、格操作。（二）具体做法 为贯彻落实上海市医疗保险服务标准，市医保事务管理中心制定了市（市医保事务管理中心）、区（区医保事务中心）、点（各镇街道医保服务点）三级管理体系，每年定期对区医保中心、各镇街道医保服务点考核。同时市医保事务管理中心还委托第三方中介对区医保事务中心予以审计，内容涉及市民社区医疗互助帮困的各项具体操作。四、项目前一年度评价情况和整改情况2014年度，该项目前评价的分数为91.5分。根据上年度评价结果，我中心进一步完善了以下工作：（一）加强与市相关部门沟通，及时了解2015年筹资标准，确保项目资金编制依据的充分性。（二）根据年度实际参加人数，我中心及时向区财政追加项目资金费用，确保该项目资金的及时拨付。（三）按照因病施治原则，加强定点医药机构监管，确保该项目资金的合理性使用，保证参加对象的基本医疗需求。（四）加强医保中心工作人员业务培训，确保窗口门诊零星报销和住院费用报销费用的规范性。五、影响项目执行的因素该项目自2004年1月起开始实行，已建立健全完备的各项制度，然而该项目资金筹集标准、医疗保障待遇调整、每年参保人数均不同、医疗费用增加等存在不确定因素，对区级财政预算可能造成一定影响。填报单位：闵行区医疗保险事务中心日 期：2014年11月30日
