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1、住院医师规范化培训轮转出科考核评分表姓名培训专业考核科室轮转时间考核指标分值实际得分第一部分得分（表1）大纲完成情况10职业道德劳动纪律10理论学习10外语能力10第二部分得分（表2）临床实践能力考核30第三部分得分（表3）技能操作考核20第四部分得分（表4）病历质量10总得分核分人签名 考核日期：轮转出科考核注意事项1 住院医师出科前5天，住院医师和三级学科培训考核组通知规范化培训管理办公室考试时间，共同对住院医师进行轮转出科考核。考核结束后，考核材料随同住院医师月工作量报表一道于下月5日前交教育培训处2 出科考核满分100分，具体考核内容：(1)住院医师专科培训大纲完成情况10分(2) 职
2、业道德与劳动纪律考核10分 (3)临床理论学习考核10分(4)外语能力考核10分(5) 临床实践能力考核30分(6)临床操作技能考核20分(7)病历书写质量考核10分 3 专科培训大纲完成情况：病种种类及数量、临床技能操作数量。4 临床实践能力考核：由考核负责人在病房随机抽取病例，考核住院医师病史采集、体格检查、病例分析、诊断、治疗水平及相关临床专业知识掌握情况。5 临床操作技能考核：抽考一项专科常规操作或手术。6 病历书写质量考核：指导老师查阅住院医师书写的住院病历2份，根据书写病历要求考核评分。7 外语能力测试：考核小组对住院医师译文水平进行评价，要求住院医师能够用外语回答专科知识问题。8
3、 职业道德考核：考核小组对住院医师在本科工作期间的职业道德规范、劳动纪律、出勤率考核。9 临床理论学习：要求住院医师参加院级和二级学科举办的各类学术讲座，并要签到，考核出勤率，出科前需将专科读书笔记(或综述)1篇，国外医学文献译文l篇上交给考核小组。表1 住院医师轮转出科综合素质考核（试行）姓名：考核科室：考核内容考核要求分值实际得分扣分原因1、大纲完成情况临床实践时间疾病种类、数量操作或手术数量90%102、职业道德劳动纪律敬业精神、责任新、热情服务、廉洁自律、人际关系、团队精神、出勤率、劳动纪律103、理论学习理论学习出勤率、学习主动性笔记、译文按时完成554、外语能力专业理论口语译文内容
4、是否符合原著专业内容是否符合中文习惯行文是否流畅、表达能力如何4222总分40考核者签名：考核日期： 苏州大学附属第一医院教育培训处表2 住院医师轮转出科临床实践能力考核(试行)姓名： 考核科室： 病种： 住院号：考核指标考核要求分值实际得分扣分原因1、病史采集系统性、全面性、正确性、病史叙述简要与完整102、体检体检手法规范，按顺序进行，重要体征无遗漏103.实验室检查实验室及辅助检查的选择合理，结果分析和判断正确104.诊断正确性完整性155、鉴别诊断鉴别诊断合理、全面106、治疗水平治疗原则具体治疗顺序和实施方案，如药物选择剂量、给药途径、疗程等观察疗效和副作用治疗方法先进性207、理论
5、水平临床基础理论专业知识对学科发展动向的了解与掌握新知识、新技术的掌握与应用108、爱伤观念自我介绍、保护病人措施59、临床思维和表达能力临床资料的分析与综合能力反应能力及表达能力10总分100此项折合成总分30分计入最终出科成绩，折合后成绩： 考核者签名：考核日期：苏州大学附属第一医院 教育培训处表3 住院医师轮转出科临床技能操作考核(试行)姓名： 考核科室: 住院号:诊断: 操作名称:考核指标分值实际得分扣分原因操作的目的和适应症的掌握10禁忌症的掌握5操作前准备（包括掌握病情、与病人交流、体位、检查项目的选择和相应准备）10操作步骤和手法正确规范30熟练程度20掌握可能的并发症及相应处理
6、10操作后掌握内容和处理10操作记录规范5总分100此项折合成总分20分计入最终出科成绩，折合后成绩： 考核者签名：考核日期：苏州大学附属第一医院教育培训处表3 住院医师轮转出科手术操作考核(试行)姓名： 考核科室： 住院号:诊断： 手术名称：考核指标分值实际得分扣分原因手术适应症的掌握10术前处理原则5无菌原则观念10手术的基本要素掌握（止血、缝合）10解剖层次清晰10手术野显露清楚10探察脏器有序10手术熟练程度10应变能力敏捷10术后处理原则10手术记录规范5总分100此项折合成总分20分计入最终出科成绩，折合后成绩： 考核者签名：考核日期：苏州大学附属第一医院教育培训处表4 住院医师轮
7、转出科病历质量考核表科室： 患者姓名： 病案号（住院号）： 住院医生：病历质量考核总分10分，甲级病历：8-10分，乙级病历：5-7分，丙级病历：0分。实际得分： 项目缺 陷 内 容扣分标准扣分扣分理由基本规则（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名重度缺陷（2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误重度缺陷（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整1/处（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等1/项（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历重度缺陷（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写
8、入院记录、首次病程录重度缺陷（7）入院记录、住院病历、首次病程录、手术记录、出院（死亡）记录等重要记录未在规定时间内完成5/项（8）其他各项记录未按规定时限完成（除外31条内容）2/项（9）缺医嘱开立的检验、检查报告单2/项（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单5/项（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名2/次病案首页（12）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷2（13）出院主要诊断选择错误5（14）出院次要诊断遗漏或填写有缺陷2（15）药物过敏栏空白或填写错误2（16）手术操作名称填写不规范或漏填3/项住院病历病史（17）主诉记录不完整，不能导致第一
9、诊断5（18）主诉与现病史不相关、不相符5（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清2/项（20）缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料2（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等）1/项（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范1/项体格检查（23）遗漏主要阳性体征或重要脏器体征描述不全5（24）阳性体征描述不规范或缺有鉴别诊断意义的阴性体征3（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历）2诊断（26）主要
10、诊断不确切，依据不充分重度缺陷（27）主次排列颠倒、缺初步诊断或入院诊断或修正诊断2/项（28）其它主要疾病误诊、漏诊5病程记录（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等3/项（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）10（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签重度缺陷（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签重度缺陷（33）未按照规定书写
11、各级医师查房记录3/次（34）缺患者入院后或治疗前、治疗中病情评估记录3（35）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录3/次（36）缺重要检查结果异常的分析及相应处理意见的记录5（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录2（38）缺会诊记录单或会诊单记录不规范2（39）缺反映会诊意见执行情况的记录2（40）缺更改重要医嘱理由的记录3（41）缺重要治疗措施的记录3（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录5（43）已输血病例中缺输血前9项检查报告单/化验结果5（44）缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外）5（45）抢救记录
12、书写不规范3（46）缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等或记录不规范3/项（47）住院30天以上病例缺大查房记录、评价分析记录3（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（49）应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；重度缺陷（50）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录重度缺陷（51）疑难病
13、例讨论记录、死亡病例讨论记录、术前讨论记录书写不规范、不完整，缺记录者签名及主持人审签3/项（52）缺术前小结、上级医师手术前审批意见，或缺手术者术前查看患者的相关记录；或缺特殊手术相关审批记录单2/项（53）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误，重度缺陷（54）缺有创诊疗操作记录5/项（55）手术、麻醉、有创诊疗操作（介入、胸穿、腰穿、骨穿等）记录不完整、不规范3/项（56）缺手术安全核查记录重度缺陷（57）缺手术前、手术后麻醉访视记录或记录不完整2（58）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中重度缺陷（59）缺术后连续三天病程记录，或术后三天内无上级医师查房记录2
14、（60）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗重度缺陷（61）缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录5（62）缺传染病疫情报告记录2（63）缺上级医师同意患者出院的记录2知情同意书（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（65）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名重度缺陷（66）特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书等缺谈话医师签名5/项（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件重度缺陷（68）患方选择或放弃抢救措施的病人，缺患者（被委托人）签名知情同意的记录5（69）
15、病危（重）患者无书面病危（重）通知书5（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范2/次（71）应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录2/项（72）将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为“志愿书”“协议书”等不规范格式；或授权委托书、同意书书写不规范（如非患者本人签字未注明签字人与患者关系或条款内容等）3/项出院（死亡）记录（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合2（74）缺出院（死亡）记录重度缺陷（75）死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范5其他（76）医学院校附属医院相关病历缺教学查房记录（可另页）2（77）记录内容医护描述不一致或检
16、查医嘱与报告单不一致2/项（78）医嘱开立和停止时间不明确、内容书写不规范、缺医师签名2/项（79）其它病历书写缺陷（如页面不整洁、破损；排序有误、报告单张贴错误、缺页等）2/项（80）病历中出现该标准中未能涉及的其他严重不符合规范者酌情扣15说明：1.住院病历质量评定标准包括七个部分80个条款，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。2.住院病历质量评定分为甲级、乙级、丙级（即不合格病历）：（1）每份病历扣分15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达1630分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分31分为重度缺陷，等同为丙级病历（即不合格病历）。（2）住院病历质量评定标准中列出了18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历（即不合格病历）。3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数目及其项目序号。
