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1、全科医生服务团队合作模式探索朱月伟 潘雪凤 一、朱月伟书记及潘雪凤医师的讲话朱月伟书记：我们杭州市长庆潮鸣社区卫生服务中心，原来是一个街道的卫生院，那么，中共中央关于卫生改革的决定，把我们基层医院要转化成社区卫生服务中心，所以我们从99年，就从一个街道卫生院，转化成社区卫生服务中心，那么在转化过程当中，到底怎么做，如何开展社区卫生服务，当时我们也在探索。首先是开展健康档案的建立，把责任医师建立起来，那么我们开始是开展BP机医师，让老百姓能呼叫到我们的医师，后来改变到小灵通医师，但随着公共卫生任务的拓展，单靠一个责任医师，无法完成我们的政府交给我们的任务，所以从03年起，我们就组建了一个责任医师
2、团队。【我的笔记】社区卫生服务需求的增加与社区医务人员紧缺已经开始成为制约社区卫生服务发展的重要因素，团队建设是解决这一问题的有效措施。团队服务机制是社区卫生服务管理的新模式，近年来的社区卫生服务实践结果充分表明在社区建立一支分工明确、优势互补的高效全科医疗团队，可以有效缓解社区卫生服务发展过程中人力资源紧缺、任务繁重等困境，使社区卫生服务向着更加规范、有序、有效的方向发展。全科医师团队的建设同样历经了从无到有，从小到大，逐步发展壮大的过程，凝聚了探索者的辛勤汗水与无悔的付出。【我的笔记】朱月伟书记：当时的概念也是每个社区组建一个团队，每个团队三个人，一个全科医师，一个护士，一个公卫医师，那么
3、我们由三个人负责一个社区的公共卫生服务。那么在开展的过程当中也是由他们三个人不断的去做公共卫生服务，随着国家公共卫生的九大类，到现在十大类，41项，单靠三个人，将近5000到10000人的社区居民，他也无法熟悉、了解我们的居民的基本情况。所以我们就从05年积极探索责任医师团队近家庭服务，也就是说家庭医师的探索。【我的笔记】潘雪凤医师：团队管理，我印象中是，好像从05年开始，当时我们医院把我派到这里来，来了以后说是要搞个社区的责任医师进家庭的试点，那么叫我们两个医师每天都要上门，那么当时要求对60岁以上的老人每户人家都要去，后来我就每户人家都去跑了一下，在跑的当中我发现呢，社区居民有很多的高血压
4、、糖尿病、还有高血压合并糖尿病，那么还有中风、偏瘫、还有慢阻肺等等，很多很多的慢性病，关键还有很多的心理问题，还有社区居民很多的心理问题，那么面对着那么多的，好像，老百姓那个那个健康问题，因为当时我们就两个医师，当时很忙，上午要门诊，一个半天门诊，一个半天要下社区，那么上门以后，发现那么多的病人，当时我就在想我们医生可能来不及，就我们两个医生要看病，要做慢性病的管理，可能可能就人手不够，那么在这样情况下，我想到，可能应该把我们团队人员都管理起来。【我的笔记】朱月伟书记：那么，为了适应这个工作任务之后，我们把这个团队按照每2000左右的居民，配备1名责任医生，这样的模式来做。那么也根据一个服务人
5、口的居民的大小，每1500至2000人配备一名责任医师，配一个全科护士，所以我们这个团队基本上是有6-7个人的团队，那也就是说有2个全科医师，2个社区护士，1个公卫医师，1个是妇幼保健医师，那么我们还有一个是社区的公共卫生助理员，这个不是我们的医务人员，但他是协助我们专职从事某一社区的公共卫生工作，做好我们的线人、摸底的一些工作。那么通过这样呢，我们把这个团队，6-7个人的责任医师团队，来负责一个社区的公共卫生服务。【我的笔记】长庆潮鸣社区卫生服务中心所辖长庆、潮鸣两个街道，共有15个社区，承担着辖区9.8万人口的基本医疗服务及公共卫生服务工作。辖区内实行责任医生团队服务模式，每个社区卫生服务
6、团队由全科医师、社区护士、公卫医师、妇幼保健医师、以及公共卫生助理员组成。为保证团队工作的顺利进行，设团队长1名，建立团队长负责制，实行分片网格化服务，提高团队工作效率。【我的笔记】朱月伟书记：我们叫做分片网格化服务。那么分片就是说，我们有15个社区，有15支团队，每个社区负责一片，这是分片。但网格化呢，我们又把一个社区的6个或者7个社区责任医师，又分成6小片、或者是7小片，每个医师负责1小片。那么这个是分工不分家，也就是说，可以单一服务的，像建立健康档案、老年人的访视、一些居民的上门服务，这样的，我们可以由某个医师直接负责。那么有些工作呢也不可能是单一的服务，那么我们就需要团结合作，那也就是
7、团队合作。你干不了的事，虽然呼叫到你，那由我去，我们的原则。通过这样来服务，所以一般的公共卫生我们分小片来服务，重要性的公共卫生服务我们分小组服务。像慢性病管理，比如这个小组当中有慢性病管理的人群，高危的，高血压或者是糖尿病病人，我们交给我们的医生来管，一般的高血压慢病管理我们交给我们的护士来管，或者公卫医师来管，那么这个社区当中的妇幼保健的产后访视我们交给妇幼保健医师来管，这个小区的结核病防治、传染病防治等等我们交给，公共医师来管。这样通过这样的团队合作，来分片合作，来完成我们这个社区当中的，国家交给我们的应该完成的公共卫生（服务）。所以我们这个团队中从单一的责任医师，到3个人的小组，再到现
8、在的一个社区责任医师团队，我们认为，通过这样的服务，我们可以根据服务范围的大小、服务人口的多少、公共卫生的公共任务的多少，按照每1500至2000人配备一名责任医师，组建6至7个人的社区团队，我们从实践当中，应该说是这个团队的模式，我们认为是比较适合现在社区卫生服务工作。所以我们的团队叫做以社区责任医师为主的，分片网格化团队服务合作的模式。所以，这个模式在浙江省逐步得到推广应用。【我的笔记】团队合作服务为社区卫生服务注入了新的力量，带来了新的生命。团队成员分工合作，各司其职，既融合了个人服务的特长、又展现了团队合作的优势。【我的笔记】社区护士：因为我们团队的话，一般是由几个成员组成的，要医生、
9、护士、公卫人员、还有公共卫生助理员，那么我们护士所承担的工作呢，那护士像说建案，我们平时在做的建案啊、慢病管理、老年人访视、还有像我们护士比较特质的工作，比如那个上门给他们出诊服务，注射，或者是还有一些健康教育，这方面我们都在承担。那么比如说碰到那种突发的公共卫生事件，那么就说我们团队之间，就是有个协助精神在这里。一般的流程的话，接到对这个辖区内的一些，像手足口病的一些突发的公共卫生事件的发生，那么首先是要医生上门，做一个访视，做一个记录，然后做一些宣教，然后平时要观察7天的话，这个都是由护士打电话或者上门做登记，然后如果发现病人一个突发情况的一个处理不了，我们可以再反馈给医生，然后共同解决。
10、然后比如说上门访视的时候，碰见孕产妇，或者是幼儿的一些问题，我们处理不了，我们也可以联系我们团队里的公共卫生服务人员，让他们再具体的为他们服务。【我的笔记】公共卫生医师：那么目前我们长庆街道有6个社区，那么每个社区里有一个公卫医师，和团队医生组合起来，那么我们主要工作的话，一个是根据社区工作网格化，分管一块工作，那么最主要还有疾控的这块工作，一个就是说新生儿的访视工作，新生儿摸底调查。像我们还有传染病访视工作，这是我们做的很多的。作为团队医生，也是很配合我们的工作。那么他们在进家庭的时候，看到儿童，他也会提醒，你有没有打过预防针呀，同时也就相互配合这个工作。【我的笔记】潘雪凤医师：那么在管理当
11、中，就是说我们团队之间，互相怎么配合怎么衔接的呢，是这样的，我们团队因为是，一个全科医生、一个护士，那么我上门，我上门以后我自己管的一块我自己很清楚，那么还有一块是护士在管，那么他在管的话，可能有的情况我就不是很了解，那么他在上门以后，包括一级高血压的管理，他上门以后，能够处理的他就处理，如果不能处理，肯定要和他讲你回来找我们的全科医师，当然我们护士没有处方权，他有建议权，他可以做一些个性化的健康教育，和他讲你要注意什么问题，你可能药物不对了要调整，你找我们的全科医生，那么他就过来了，那么我上门以后把他的一般情况给他记下来，护士也是这样，自己管的这块给他输入电脑，我们团队呢每个月呢，他有一个有
12、一个例会，一个月有一次例会，在例会中呢，大家就会讲我这一个月碰到了什么问题。团队的每个人员这一个月下来，你管辖的什么内容，管辖的问题啊就在这个会上提出来，这个很重要，你比如说你管辖的病人出现了什么问题，或者是发现我们互相之间衔接上的问题。因为这个会议说实话是我们开会是不管你是休息，还是你有什么事情，你都必须赶回来的，然后每个人都必须要发言，每个人都发言，我们每次的会议都有记录，然后这些记录都要上交，这个已经形成了一个制度。【我的笔记】围绕“户户拥有家庭医生、人人享有卫生保健”的目标，社区责任医师分片负责、团队协作，在实践中不断探索，在创新中谋求发展。【我的笔记】二、团队工作特色团队工作特色：A
13、B制团队服务朱月伟书记：那么我们实行责任医师团队之后呢，制定了定期的上门服务、分片服务、信息化的手段等等综合起来，提高了我们的工作效率，当然也存在着说，今后是要进一步发展的地方。比如，责任医师，如果说责任医师这个人不可能365天在我们中心，也能需要休假、要外出，这个时候我们要组建责任医师的互相交流、协做的机制，我们叫AB制。也就是说我们这个责任医师是A组、B组把他分开，A组出去的把他的工作任务、或者手机号码转移到我们B组中来。老百姓要找我们，我们都能找到一个人替代他的服务，那就靠团队的合作服务。【我的笔记】团队工作特色：责任医师定期下社区朱月伟书记：还有我们也碰到，比如，基本医疗与公共卫生的矛
14、盾。有的医生门诊量比较大，也要承担公共卫生任务，那么我们就是，在这个合作的过程当中，我们要求一般的工作量大的是，上午是保证我们的基本医疗服务，那么下午我们轮流的团队医师下去。也不是说大家都一伙人都下去，也就是说，今天我是下午我下社区，那你可能是守在我们的站里或者是中心的科室当中。那么明天是我守在站里或者是中心的科室，那么你就是要下社区，所以我们制定了定期下社区，保证我们每个团队当中，每天下午有两个团队成员在下社区，6到7个人当中有2个，那么保证我们每个社区责任医师，每周有2-3个半天下社区，形成了一个定期下社区主动服务的机制，这个是我们在不断的完善过程当中。【我的笔记】团队工作特色：责任医师名
15、片服务朱月伟书记：那么我们在开展责任医师团队服务的过程当中，我们也感觉到老百姓通过上门服务逐渐熟悉了我这医生，那么我就提给他一个印有照片的名片。就是我们要引导老百姓啊，主动的，或者是引导他、希望他，到我们的，基本医疗、看病的时候，到我们的责任医师当中。那么他在通过责任医师经常性的服务，建立起长期的服务关系，那么他可以做好你的慢病管理啊、关注你的健康啊、关注你的家里的基本情况，可以有效的做好健康指导，所以我们为了提高我们责任医师、全科家庭医生知晓率，我们名片上面印有我们医生的照片。【我的笔记】团队工作特色：社区工作室服务朱月伟书记：那么有了名片之后，到我们中心诊室，我们把诊室告诉他，我是某某诊室
16、的，那么你看基本医疗服务时希望到我的诊室。所以我们诊室上面又贴上了王马社区工作室、柳营社区工作室，也就是说这个王马社区工作室就是王马社区的责任医师、全科医师在这里坐诊，希望我分管的王马社区的居民，到这个诊室来看诊。那么这样呢，就可以你的健康我在管、上门我在管、看病的时候来找我，那么这样呢也解决我们更加和谐的医患关系、更好的开展我们的公共卫生和基本医疗服务。【我的笔记】团队工作特色：有效工时绩效考核制朱月伟书记：我们在开展团队服务当中，特别是如何促进我们的责任医师能够主动有效的开展公共卫生服务，我们中心试点实行社区卫生服务、公共卫生服务的有效绩效考核。也就是说我们不是以给中心创收多少来分配，原来
17、是以创收多少来分配，但公共卫生服务都是免费的无偿的提供的，没有创收，也要给他奖励，也要给他激励，所以就是说我们创建了有效工时。也就是说，做任何的公共卫生工作任务，我们制定一个有效的工作时间。你完成了这个工作任务，我就给你计了有效的工作时间。不管你搞公共卫生、不管你看病，我们所建立的都是有效工作时间。那形成了一个，我们叫社区卫生有效工时的绩效考核，通过这样来调动我们的积极性。也就是说不是以创收为主的分配了，但是也体现了完成工作任务的数量的多少，折合成有效工时的多少，来体现你多劳的还是多得，有劳的还是有得，所以这样来调动大家的积极性。那么通过这样的实践，我们有效工时的绩效考核得到我们相关领导的，特
18、别是卫生部领导的肯定，所以我们在改革试点当中，在医改的文件当中，我们创建的以工作数量、工作质量、群众满意度，相结合的绩效考核办法在我们医改新方案当中体现出来。那么我们的绩效考核，有效工时绩效考核也获得了省、市级的科学技术进步奖。所以现在在全国各地进行互相交流、推广应用。【我的笔记】立足百姓健康需求，社区卫生服务由专科医疗逐步向全科医疗转变，从注重医疗服务转向以公共卫生服务和基本医疗为主的“六位一体”社区卫生服务，从疾病防治向健康管理转变，健康有保障，百姓得实惠。【我的笔记】社区居民：我住水陆寺巷21号，离这里两、三百米远，一有身体不舒服，到大医院比较麻烦，到这里比较快，这医生呢很人性化，来都是
19、非常客气的，笑脸向人相迎，像李医生有的时候还打电话给我，蔡医生每一次来都很热情，到这里要什么药主要是听医生的，不是听自己的，自己想要什么就要什么，不是这样子，我就听蔡医生，你说我这个病该吃什么，我就吃什么，我觉得这个心情非常舒畅，这个人呢很重要的一点，人都想别人好的地方，愉快的地方，我觉得社区医院就是这点好。有一次夜里面啊，我心跳突然慢了，39了，我就马上找蔡医生，她说你赶快到浙医那里去看，我觉得社区医院对居民来说是很方便的，我觉得很好。【我的笔记】社区居民：潘医生这个服务很好，我们一个电话打过去，有什么不好，他就来了，来看我们，这是第一个。第二个呢，她这个一个礼拜来两次，来看看我们，来检查我
20、们情况是怎么个样子，这个服务态度特别好。一个医生啊真正为病人服务了，这个很难得的啊，很难得的，所以我们对他很满意。【我的笔记】朱月伟书记：我们中心经过近十几年来的，在社区工作当中的辛勤劳动和不断的探索、开拓。从单一的责任医师、BP机、小灵通呼叫医师，到三人的一个小团组，到现在形成以分片网格化的团队服务，同时我们加强了预防保健、开展健康促进工作，把关口前移，积极开展我们国家的公共卫生项目。如何调动我们医务人员的积极性，所以我建立了有效工时的绩效考核办法，不与我们的收入挂钩，引导我们医务人员去拓展我们的公共卫生服务，以完成工作数量的多少来体现他的绩效工资的多少，来调动我们的积极性。那么通过这样十多
21、年的努力，我们在公共卫生、基本医疗服务得到了老百姓的信任，所以我们的门诊工作量也是每年同步的提高，我们公共卫生的服务量也是每年不断的创新的提高，老百姓对我们的满意度一直是一个较好的状态，所以医患关系更加密切，形成了我们中心提出的，责任医师团队要达到的“人人识医师，医师知人人”的这样的一个服务的模式。那么我们也得到了很多的我们的领导的重视和肯定，我们中心也荣获了全国社区卫生服务示范中心这样一个光荣的称号。所以我们将在新医改方案的积极探索下面，在我们各级卫生部门的领导下面，在我们居民群众的配合支持下面，将更加的拓展我们的公共卫生服务、社区卫生服务，做好基本医疗和公共卫生服务，守护我们居民的健康。【我的笔记】窗体底端
