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医疗器械临床试验方案产品名称：型号规格：实 施 者：承担临床试验的医疗机构：临床试验类别：临床试验负责人：（签字）年月日说明1、医疗器械产品在临床试验前，必须制定临床试验方案。2、临床试验方案由医疗机构和实施者共同设计、制定。实施者与医疗机构签署双方同意的临床试验方案，并签订临床试验合同。3、市场上尚未出现的第三类植入体内或借用中医理论制成的医疗器械，临床试验方案应当向医疗器械技术审评机构备案。4、医疗机构和实施者应当共同制定每病种的临床试验例数及持续时间，以确保达到试验预期目的。5、临床试验类别分临床试用和临床验证。临床试验的背景：产品的机理、特点与试验范围：产品的适应症或功能：临床试验的项目内容和目的：总体设计（包括成功和失败的可能性分析）：临床评价标准：临床试验持续时间及其确定理由：每病种临床试验例数及其确定理由：选择对象范围（包括必要时对照组的选择），选择对象数量及选择理由：副作用预测及应当采取的措施：临床性能的评价方法和统计处理方法：受试者知情同意书各方承担的职责：临床试验人员职务职称所在科室伦理委员会意见：（盖章）年月日承担临床试验的医疗机构意见：（盖章）年月日实施者意见：（盖章）年月日第 3 页 共 3 页
