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表一：咸阳市城镇医疗保险门诊特殊病申请鉴定表单位（或所属社区）盖章：姓名性别年龄照片粘贴处电话手机家庭住址单位（或所属社区）申请门诊特殊病病种：医保卡号拟选定点医药机构名称拟选定点医药机构编码病情摘要：鉴定结果： 专家签名：鉴定医院盖章医疗保险经办机构盖章备注此表一式一份，前七行由本人填写，鉴定结束后由鉴定医院将此表（仅限鉴定通过人员）统一交所属市、县区医保中心。（一）原发性高血压2级以上（含2级）（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病（三）脑血管病恢复期 （四）慢性肾小球肾炎和肾病综合症（五）慢性再生障碍性贫血 （六）糖尿病及糖尿病伴并发症 （七）肝硬化失代偿期 （八）慢性肺源性心脏病（九）精神疾病（十）红斑狼疮（十一）帕金森综合症 （十二）恶性肿瘤晚期（十三）多耐药肺结核（十四）慢性活动性肝炎
