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1、尿蛋白与尿肌酐比值的测定临床肾脏病杂志2010年7月第10卷第7期JClinNephrol,July2010,Vo1.10,No.7尿蛋白与尿肌酐比值的测定杜新尿蛋白持续增多是慢性肾损伤的重要标志.尿蛋白的检测为发现多种肾脏病早期到进展阶段提供了一个敏感的指标,对慢性肾脏病(CKD)治疗和判断预后具有重要意义.本文介绍了尿蛋白检测的4种方法,对比了各种尿蛋白检测的优缺点和临床意义以及大致对应关系,强调尿蛋白与尿肌酐比值检测的重要性.一,尿蛋白测定在CKD中的重要性正常人尿中的蛋白极其微量.尿蛋白持续增多是肾损害的重要标志.尿蛋白的检测为发现多种肾脏病早期到进展阶段提供了一个敏感的指标,对CKD
2、治疗和判断预后具有重要意义.微量白蛋白尿是心血管疾病的危险因素,它反映了广泛的内皮细胞损伤,功能不良和微血管通透性的增加.美国肾脏病基金会制定肾脏病生存质量指导(K/DOQI)指南指出,尿蛋白测定的重要性表现在5个方面:1.肾损伤的标志:点时间尿白蛋白与尿肌酐比值>3Omg/g,或者点时问总蛋白与尿肌酐比值>200mg/g,持续时间3个月,表明为CKD.2.CKD病因的诊断线索:点时间尿总蛋白与尿肌酐比值5001000mg/g,提示糖尿病肾脏病,肾小球疾病或移植肾肾小球病.3.预后不良的危险因素:蛋白尿的增加是肾脏病进展加速和心血管疾病危险性增加的预测因素.4.干预治疗效果:对于初
3、始尿蛋白水平较高的患者,严格控制血压,使用血管紧张素转化酶抑制剂能有效减慢CKD的进展速度.5.替代指标:如果降低尿蛋白能被证明是延缓肾脏病进展的一个标志,那么降低尿蛋白将成为治疗的目标.二,尿蛋白测定的方法尿蛋白测定主要有4种方法:试纸尿蛋白定性法,24h尿蛋白定量,尿蛋白与尿肌酐比值及尿白基金项目:南京医科大学科技发展基金(09NJMUM066)作者单位:21()029南京,南京医科大学附属南京第一医院肾内科?专家笔谈?蛋白与尿肌酐比值.1.尿蛋白定性:在临床实践中,尿蛋白筛查的方法多为使用商品化的试纸条来测定总蛋白或白蛋白,进行尿蛋白定性检测.这些试纸条使用简单,特异性强,很少出现假阳性
4、反应,因此为临床医生提供了很大的便利.尿蛋白浓度在100mg/L以上时,可以用标准的尿试纸条检出.当试纸与带有负电荷的血清蛋白质(如白蛋白和大多数球蛋白)结合时,其pH指示剂就会显色.在患者仅有微量白蛋白尿时,由于标准的尿试纸条不够敏感,因此不能检测出低浓度白蛋白.另外,用于尿蛋白定性检测的标准的尿试纸条对血清中带有正电荷的蛋白质也不敏感(如免疫球蛋白轻链).所以,它们的敏感性较低,在某些肾脏疾病的早期,当尿蛋白量较低的时候,使用试纸条往往不能检测出.在日常临床实践中,尿蛋白试纸条的定性检测主要对白蛋白敏感,而不是总蛋白.随机尿样中蛋白的浓度可以为我们提供一个关于尿蛋白排泄率的粗略信息,但是它
5、受到尿量的影响.尿量多少主要由水化状态决定.当患者尿蛋白排泄率为500mg/d时,如果其尿量是500ml/d,其尿蛋白的浓度为1000mg/I,试纸条定性显示为(+);如果尿量是2500ml/d,其尿蛋白的浓度仅为200mg/L,试纸条显示为微量.尽管如此,在随机尿样中蛋白质浓度与尿蛋白排泄率之间仍然存在粗略的相关性.2.24h尿蛋白定量:当尿蛋白的筛查试验为阳性时,既往24h尿蛋白定量一直是诊断病理性蛋白尿的金指标和各指南制定的依据.然而,尿蛋白排泄率受诸多因素的影响,与水摄入和排出的变化,利尿程度,运动,卧床休息和饮食有关.因此,24h尿蛋白存在着重要的缺陷.24h尿蛋白定量在临床实际操作
6、中步骤繁琐且很难准确收集24h尿液.如留尿时间不正确,大便时造成尿液丢失,膀胱排空状态等均可导致实际的尿量偏多或偏少,误差可达到1530;对于依从性差的儿童,门诊患者和收集尿液时患临床肾脏病杂志2010年7月第10卷第7期JClinNephrol,July2010,Vo1.10,No.7者外出时也难以准确收集24h尿液,而排尿困难的病情危重患者及少尿,休克,昏迷,年老体弱的患者更加难以准确收集24h尿液.因此有学者推荐留置导尿管是唯一可靠的留24h尿量的方法,但该方法可能造成尿路感染,并且大多数患者难以接受.留尿后提取标本时未充分摇匀,常常存在尿液标本混匀不够的缺点.24h的尿量随摄水量的多少
7、和活动程度的不同而发生较大的波动,饮水过多尿液稀释会过低估计尿蛋白含量,剧烈运动会导致体液丢失,尿液浓缩,尿蛋白定量增高.除肾小球滤过尿蛋白以外,尿蛋白的分泌还受肾小管分泌,重吸收以及肾脏产生正常蛋白质的影响.另外,进食过多肉类食品等高蛋白质饮食后会增加尿蛋白排泄.部分患者理解错误或是医生交代不清,24h尿液保存不当致细菌生长,也影响24h尿蛋白定量的准确性.3.尿蛋白与尿肌酐比值:尿蛋白与尿肌酐比值(urinaryprotein:creatinineratio)又称尿蛋白一肌酐比(urinaryproteintocreatinineratio),尿蛋白/肌酐(urinaryprotein/c
8、reatitine).尿蛋白与尿肌酐比值可以用于精确评估尿蛋白排泄率,而且不受水化的影响.这一比值校正了因为脱水等引起尿液浓度的变化,比定时收集尿液进行定量测定要方便.美国K/DOQI指南总结了近3()年的研究,认为现在可以用随机尿蛋白与尿肌酐比值替代传统的定时尿液收集的测定方法.由于尿蛋白和肌酐在水中溶解性都很好,因而它们在尿中的稀释程度是相似或相同的.如果1d中尿肌酐的排泄率相对恒定且个体差异不大,那么随机尿样中的尿蛋白与尿肌酐比值将反映尿蛋白的排泄.尽管尿肌酐的排泄因年龄,性别,体重和人种的不同而有所差异,但无论对于成人和儿童,其相关性仍然很强.在肾移植,狼疮性肾炎,先兆子痫,妊娠高血压
9、综合征,儿童肾脏病乃至动物肾脏病实验等均可采用尿蛋白与尿肌酐比值进行尿蛋白排泄定量分析.关于收集尿样时间点的确定,K/DOQI指南建议使用清晨第一次尿检测尿蛋白与尿肌酐比值,因为它与24h尿蛋白定量的相关性最好,并且可以用于直立性蛋白尿的诊断.2008年出版的英国慢性病国家合作中心(nationalcollaboratingcentreforchronicconditions,NCC-CC)CKD指南指出,晨尿标本最好的原因在于晨尿最浓缩,其蛋白的浓度最高,最易于检测.对于儿童,如果随机尿样检查发现蛋白尿,则需要检测清晨第一次尿以除外直立性蛋白尿.除此之外,如果不能得到清晨第一次尿,为方便起见
10、,也可以使用随机尿样测定尿蛋白或尿白蛋白与尿肌酐比值.K/DOQI指南对蛋白尿定义为尿蛋白与尿肌酐比值>200mg/g.24h尿蛋白定量留取耗时,增加患者住院时间和住院医疗费用,且多次测定时误差较大,增加了患者的经济负担,而尿蛋白与尿肌酐比值非常准确,住院时间缩短,明显减轻患者的经济负担.4.尿白蛋白与尿肌酐比值:尿白蛋白与尿肌酐比值(urinaryalbumin:creatinineratio),或称尿白蛋白一肌酐比(albumintocreatmineratio),尿白蛋白/肌酐(albumin/creatinine).对于成人,K/DOQI指南建议最好用白蛋白来评价蛋白尿,因为,对
11、于糖尿病,高血压和肾小球疾病引起的CKD,尿白蛋白是一个比总蛋白更为敏感的指标.对于成人,最常见的CKD是糖尿病肾脏病,高血压肾损害和各种慢性肾小球疾病.对于糖尿病患者,尿白蛋白是评估肾脏损伤的一个重要标准,成人和儿童都如此.对于高血压患者,尿白蛋白也是评估肾脏损伤的一个重要标准.在肾小球疾病中,尿蛋白的增多主要是由于尿白蛋白排泄的增多.因此我们认为,对于成人应使用尿白蛋白来检测和监测肾脏的损伤.K/DOQI指南建议,在成人筛查CKD时,推荐采用任意2次尿白蛋白与尿肌酐比值检测肾损伤,男性2次>17mg/g或女性2次>25mg/g表明有肾损伤.儿童的糖尿病肾脏病和高血压肾损害的发生
12、率远比成人低;相反,尿路畸形和先天性肾小管疾病的发生率远比成人高,而这类疾病的尿蛋白多为低分子量蛋白,在测定总蛋白时它们可以被检测出,但在测定尿白蛋白时不能被检测出.因此,对于非糖尿病儿童,K/DOQI指南推荐使用尿总蛋白来检测和监测肾脏的损伤.三,尿蛋白与尿肌酐比值和24h尿蛋白定量的对应关系K/DOQI指南指出,肾病综合征时,通常尿蛋白>3500mg/24h,相当于尿蛋白与尿肌酐比值>3000mg/g;肾炎综合征时,通常尿蛋白>1500mg/24h,相当于尿蛋白与尿肌酐比值>1000mg/g;小管综合征时,通常尿蛋白<1500mg/24h,相当于尿蛋白与尿肌酐
13、比值<1000mg/g,其尿蛋白的成分主要是视黄醛结合蛋白,32微球蛋白和N一乙酰一8一D-氨基葡萄糖苷酶(NAG),而不是尿白蛋白.微量白蛋白尿时,尿白蛋白为3【)300mg/24h,相当于尿白蛋白与尿肌酐比值30300mg/g;大量白蛋白尿时,尿白蛋白超过300mg/床肾脏病杂志2010年7月第10卷第7期JClinNephrol,July2010,Vo1.10,No.724h,相当于尿白蛋白与尿肌酐比值>300mg/g.测定白蛋白的费用和技术难度要比测定总蛋白高.对于成人,当尿白蛋白与尿肌酐比值>5001000mg/g时,可以测定尿总蛋白与尿肌酐比值.尿白蛋白与尿肌酐比
14、值和尿总蛋白与尿肌酐比值之间没有一个可靠的转换方法.NC&CC慢性肾脏病指南指出,尿蛋白正常值的上限为15(1mg/24h,相当于尿蛋白与尿肌酐比值133rag/g;尿白蛋白与尿肌酐比值265mg/g相当于尿蛋白与尿肌酐比值442mg/g,或尿蛋白排泄率0.5g/24h;尿白蛋白与尿肌酐比值619mg/g相当于尿蛋白与尿肌酐比值884rag/g,或尿蛋白排泄率1g/24h.微量白蛋白尿定义为30300mg/d或男性尿白蛋白与尿肌酐比值>22mg/g和女性尿白蛋白与尿肌酐比值>31mg/g.NCC-CC指南指出,对于糖尿病患者,男性尿白蛋白与尿肌酐比值>22mg/g和女
15、性尿白蛋白与尿肌酐比值>31mg/g时其微量白蛋白尿有显着临床意义;对于没有糖尿病的患者,将有临床意义的蛋白尿定义为尿白蛋白与尿肌酐比值j265mg/g,大致相当于尿蛋白与尿肌酐比值442mg/g或尿蛋白排泄率0.5g/24h.国外研究认为尿蛋白与尿肌酐比值为1000n,g/g和2000mg/g分别相当于24h尿蛋白定量0.5g和1.0g每标准体表面积(g/m).笔者曾采用了ROC曲线分析的方法,初步确定24h尿蛋白定量3.5g,1.0g和0.3g对应的尿蛋白与尿肌酐比值分别为299mg/g,115mg/g和45mg/g.国内任伟等采用ROC曲线方法进一步分析,24h尿蛋白定量0.15g
16、,1.00g和3.00g分别对应于晨尿蛋白/肌酐比值2()0mg/g,950mg/g和2920mg/g.尿蛋白与尿肌酐比值200mg/g与尿总蛋白150mg/24h的阳性率接近,日常应用亦较满意.辛岗等以24h尿蛋白定量1.0g和3.0g时确定晨尿蛋白与尿肌酐比值的诊断临界点940mg/g和2840mg/g.但是尿蛋白与尿肌酐比值相对于24h尿蛋白定量不同诊断界点的对应值国内外尚无统一定论.个体差异和测定方法不同可使不同地区尿蛋白与尿肌酐比值相对于24h尿蛋白定量的诊断界值出现差异.尿蛋白与尿肌酐比值的进一步确定有赖于大规模,多中心临床试验的进一步研究.(收稿日期:20100529)美国肾脏病
17、学会第43届年会?会讯?美国肾脏病学会(Americansocietyofnephrology,ASN)第43届年会暨美国肾脏病周将于2010年11月16H至21日在美国科罗拉多州丹佛市召开.本次会议的主题是科学和医学进步改善肾脏健康状况(AdvancingScienceandMedicinetoImproveKidneyHealth).议题覆盖基础,临床,人口科学以及公共政策等.会议将邀请国际公认的杰出学者:美国国立卫生研究院人类基因组研究协会肿瘤遗传学分会会长ElaineOstrander博士,耶鲁医科大学HarlanKrumholz教授,科罗拉多医科大学CharlesDinarello教
18、授做以下演讲:以家犬作动物模型:探索表型变异的遗传基础(TheDomesticDogasaModelfortheGeneticBasisofPhenotypicVariation),学术研究和临床服务相结合方式:提高患者临床疗效的有效途径(CombiningScholarshipandService:FindingaPathtoImprovePatientOutcomes),白细胞介素与人类疾病(InterleukinsandHumanDisease).该会议在线摘要提交已经开始,摘要提交时间为2010年4月8日至6月17日,最新临床试验摘要提交时间为2010年8月25日至10月7日.注册时间:2010年6月10日至10月15日.详细信息可登陆美国肾脏病学会网站查询:http:/,nvw.asn-online.org.
