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1、天津市医疗器械经营企业许可证换 证 审 核 表企业名称（盖章） 主管部门（盖章） 填 报 日 期： 天津市食品药品监督管制 填 表 说 明1本表用钢笔填写或打印，字迹工整、填写项目齐全、准确，不得涂改，上报其他材料一律用A4纸并加盖企业公章。2企业经营面积、仓储面积按实际使用面积填写。3医疗器械连锁企业所属单位应逐个填写换证审核表，由连锁公司统一汇总后一并上报。 （ ）年医疗器械经营企业许可证换证审核登记表 年 月 日企业名称经济性质国营、集体 有限公司 三资个人独资 合伙 个体执照发证日期 年 月 日执照注册号许可证编号津 号许可证发证日期及有效期 年 月 日 至 年 月 日许可证变动次数（
2、 ）次法定代表（负责）人学历身份证号日常负责人手机号质量管理人学历职称工程技术负责人学历职称注册地址电话邮编注册资金经营方式批发 零售 专营 兼营仓库地址经营地址邮编传真经营总面积 M2其中仓储面积 M2外设仓库地址办公设施设备职工总数 人大本以上学 历人大专学历人中级以上职称人安置待业下岗人仓库设施设备经营范围企业类别去年销售额万元其中销售进口产品万元去年是否违规受到行政处罚（或立案审查） 结案 本年度销售额万元其中销售进口产品万元本年度是否违规受到行政处罚（或立案审查） 结案 本年度销售利税预计实现万元其中预计上交税收万元其中利润万元去年交税万元去年利润万元注：1、所有内容必须如实填写；2、“”的项目有则在所选项“”内画对勾；3、未能说明的项目请附文字说明。3 天津市食品药品监督管理局综合审批办公室电话：24538164企业换证申请 食品药品监督管理局（分局）： *医疗器械经营经营企业许可证有效期即将届满（），我公司需要继续经营，现按照有关规定提交换证材料，申请换发医疗器械经营经营企业许可证。 申请单位盖章：企业法定代表人（负责人）签字： 年 月 日主管部门审核情况及结论 盖章： 年 月 日
