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第三类医疗器械经营许可证核发审查表区（市）县食品药品监督管理部门核查意见 年 月 日（盖章 ）成都市食品药品监督管理部门审核意见 年 月 日（盖章 ）核准的项目及内容 （企业填写并盖章）企业名称住所（与营业执照住所一致，未取得营业执照的，与经营地址一致）经营场所（请与实际地址的门牌号码一致）库房地址（请与实际地址的门牌号码一致）法定代表人（以身份证姓名为准）质量管理人（以身份证姓名为准）企业负责人（以身份证姓名为准）经营方式经营范围（管理类别、类代码名称）（以本公司实际经营范围为准，格式参照下述方式）举例1（不含体外诊断试剂）：类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂）。举例2（含体外诊断试剂）：类：6801基础外科手术器械，6840临床检验分析仪器（不含体外诊断试剂）。类：6840体外诊断试剂。（另列一行）许可证编号许可证有效期自 年 月 日至 年 月 日 注：此表一式三份，申请单位、区（市）县食品药品监管部门和市食品药品监督管理部门各存一份备查。
