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1、姓名：XXX 工作单位： 性别：女 住 址： 年龄：62岁 入院日期：2013年4月20日13时40分 职业：退休 病历采集日期：2013年4月20日13时42分 籍贯： 病历供诉者：患者本人及家属 民族：汉族 病史可靠程度：可靠 婚姻：已婚 主 诉：突发胸痛、胸闷6小时 现病史：患者近6小时来，无明显诱因突然出现胸痛，胸闷，胸痛位于心前区以及胸骨后，疼痛性质为闷痛，疼痛范围约手掌大小，疼痛无放射，持续无缓解，随呼吸无明显变换。无恶心、呕吐、返酸、嗳气、腹痛、腹胀、咳嗽、咯痰、咯血、畏寒、发热等不适。无黑蒙，晕厥。急到当地医院就诊，行心电图示：“急性心梗”。给“阿司匹林肠溶片300mg”口服后
2、，现为求进一步治疗，呼“120”转入我院。病程中患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。 既往史：既往有“高血压病”史多年，血压最高达150/100mmHg，平时未服药治疗，否认“2型糖尿病”史，有“慢性胃炎”病史多年，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史，对“去痛片、克感敏”过敏，预防接种史不详。个人史：出生于云南昆明，地方病地区居住情况 无 ，抽烟 0 年，每日 0 支，饮酒 0年，每日 0 两，其它 （） 月经史： 初潮年龄12岁，经期7天，末次月经绝经时间：2012年10月2日 婚姻 生育史： 适龄结婚，育有1子1女。 家族史： 近3代否认特殊遗传病史。 患者
3、本人和（或）家属提供上述病史，认为以上病史情况属实：体 格 检 查体温 36.2，脉搏 80bpm，呼吸 20bpm，血压 155/107mmHg。体重 52Kg一般情况：发育正常，营养中等 ，意识清楚，对答切题， 体位自主 ，查体_合作， 慢性病容，步态 正常 ，表情 正常 。皮肤粘膜：皮肤粘膜色泽 正常 ， 无 发绀， 无 黄染， 无 皮疹, 无 出血点， 无 瘀斑， 无 蜘蛛痣， 无 皮下结节， 无 环型红斑，皮肤弹性 正常 。 无 水肿，温度及湿度 正常 。淋巴结： 耳前、耳后、颌下、颈部、腋窝、腹股沟浅表淋巴结未触及肿大。头部五官：头颅五官 无畸形 ，眼睑 无水肿 ，结膜无充血 ，瞳
4、孔（左3/右3mm），对光反射存在，眼球 无突出 ，耳听力 正常 ，外耳道 无 异常分泌物，乳突 无压痛 ， 无 鼻翼煽动，鼻 无 阻塞， 无 出血，副鼻窦 无 压痛，口唇 无发绀 ，口腔粘膜 无溃疡 ，牙龈 无红肿 。咽 不充血 ，扁桃体 不大 ，舌 伸舌居中 ，声音 无嘶哑 。颈部：颈 无强直 ，颈静脉 无怒张 ， 无 颈动脉异常搏动。肝颈静脉回流征 阴性 ，气管 居中 ，甲状腺 不大。胸部：胸廓 对称无畸形 ， 无 压痛， 胸 式呼吸可见，胸壁静脉 无曲张 ，乳房 两侧对称 。肺脏：视诊: 呼吸动度 双侧一致 ，肋间隙 无增宽 。触诊：语颤 双侧一致 ，胸膜摩擦感 无 ，皮下捻发感 无
5、。 叩诊： 双肺叩诊呈清音 ，肺下界 位于右锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间，肺下界移动度 6 cm。 听诊： 双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音， 未闻及 胸膜摩擦音，语音传导 正常 。心脏：视诊：心前区 无隆起及凹陷 。心尖搏动位于左第 5肋间锁骨中线 内0.5cm，搏动范围_2 cm，剑下_未_见心脏搏动。触诊：心尖搏动位于左第_5_肋间锁骨中线_内0.5cm， 无 抬举感， 未触及 震颤， 无 心包摩擦感。叩诊：心浊音界 无 扩大。 听诊：心率 80 次/分，节律 齐 。A2 P2，心音 正常 ， 各瓣膜听诊区未闻及 杂音， 无 心包摩擦音。附加心音 无 。周围血管征：
6、 无 水冲脉，毛细血管搏动征 阴性 ， 无 枪击音， 无 杜氏双重杂音。 无 脉搏短绌， 无 交替脉腹部：视诊：腹 平坦 ，腹壁静脉 无曲张 ， 未见 胃肠型及蠕动波，腹式呼吸 可见 ，手术疤痕 未见 ，其他 （） 触诊：腹_软_， 全腹无 压痛， 无 反跳痛, 未触及 包块,肝、脾脏 未 触及，双肾 未 触及，季肋点 无 压痛，输尿管点 无 压痛。 叩诊：肝浊音界 正常 ,肝上界在右锁骨中线 5肋间，肝区 无 叩痛，肾区 无 叩痛，移动性浊音 阴性。听诊： 肠鸣音 正常 ， 未闻及 血管杂音。肛门直肠外生殖器： 未见异常 。脊柱四肢：脊柱 无 畸形， 无 侧弯， 无 压痛， 无 叩痛，活动度
7、 正常 。 无 杵状指（趾）， 无 下肢静脉曲张，四肢关节 无畸形 。 双下肢无 水肿。神经系统：生理反射：腹壁反射、肱二头肌反射、跟腱反射存在 ， 病理反射： 双侧Babinski征、Hoffmann征、Brudzinski征阴性，脑膜刺激征： 阴性 。辅助检查结果： 入院心电图：窦性心律。 入院诊断： 1、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，窦性心律，心功能I级（Killip分级）； 2、高血压病2级，极高危组； 3、慢性胃炎。 上级医师： 病史记录者： 完成时间： 2013 年4月19日16 时20分补充诊断： 医师签名： 补充诊断时间： 年 月 日 时 分修正诊断： 医师签名： 修正诊断时间： 年 月 日 时 分
