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肿瘤医院新药入院申请表 申请受理号o：药品基本信息通用名商品名剂型规格及最小包装量零售价有效期贮存条件药理作用分类其它进口国产新药生产者信息名称地址资质通过GMP认证未通过GMP认证申请药品国家基本药物非国家基本药物中标药品未中标药品医保药品自费药品原研药品仿制药品申请者名称地址联系方式联系人药品介绍（药理作用及临床适应症）药品评价（与现有药品或同类药品比较的特点）主要参考文献文献证据（指南推荐、系统评价、随机对照试验等）及药品不良反应表现备注 填表人： 填表日期：肿瘤医院新药入院申请回执申请受理码 （由药剂科填写） 申请单位名称申请药品通用名： 商品名： 规格及最小包装量： 受理时间 年 月 日肿瘤医院新药入院申请回执申请受理码 （由药剂科填写） 申请单位名称申请药品通用名： 商品名： 规格及最小包装量： 受理时间 年 月 日
