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1、承德县中医院入院护理评估单科别_床号_住院号_ 入院日期_月_日_ 时 药物过敏史：无 、 有_ 姓名_性别_-年龄_职业_民族_文化程度_婚姻状况：未婚、已婚、丧偶、入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入、其他 _ 发病节气_入院诊断：中医_西医_ 一、生命体征： T_、 P_次分、 R_次分、 BP_mmHg 二、四诊内容（一）望诊1.神志：有神、倦怠、烦躁、嗜睡、谵妄、昏迷、其他_ 2.面色：如常、红润、两颧潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他_ 3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他_ 4.皮肤： 正常、黄染、苍白、紫绀、褥疮、潮红、溃烂、破损、其他_
2、 5.舌象：（1）舌质：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他_ (2) 舌苔：薄白、薄黄、黄厚、燥裂、腐、腻、其他_ （二）闻诊 1.语言：清楚、语音低微、失语、呻吟、其他_ 2.呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、其他_ 3.咳嗽：无、有；有痰、无痰；色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、粘稠） 4嗅气味：无异味、有（臭、腥臭、酸臭、腐臭）其他_ (三) 问诊 1.饮食：正常、纳呆、多饮易肌、饥不择食、留置胃管、恶心呕吐、禁食、其他_ 2.口渴：正常、口不渴、口渴欲饮、渴不欲饮、其他_ 3.听力：正常、下降、耳聋、其他_ 4.视力：正常、下降、失明（左、右）其他_ 5.睡眠：正常、难入寐、易醒、彻夜
3、不眠、多梦、早醒、辅助用药_其他_ 6.大便：正常、便秘、秘结、柏油便、便溏、泄泻、失禁、造瘘口、其他_ 7.小便：正常、频数、癃闭、尿少、失禁、留置尿管、造瘘、血尿、混浊、其他_ 8.嗜好：无特殊、吸烟、饮酒、酸、甜、辣、肥甘、其他_ (四)切诊 1.脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、其他_ 2.脘腹：正常、胀满、腹痛喜按、腹痛拒按、其他_ 三、心理社会评估1. 情志：平和、开朗、易怒、忧郁、焦虑、恐惧、内向、其他_ 2. 对疾病：了解、部分了解、不了解3、自理能力：自理、需协助、不能自理四、健康教育入院宣教：已完成未完成； 方 法： 讲解示范视频免费资料讲座宣教对象：女
4、儿 儿子 父亲母亲配偶朋友患者亲属五、辩证施护要点记录者_护士长_ 记录日期_年_月_日胸痹的辩证施护原则：一般护理，阴寒证，痰浊证，血瘀证，气阴两虚证。（1）一般护理： 对严重心痛患者，需绝对卧床休息；一般胸痹病人要注意休息，适度活动。 严密观察病人胸闷心痛发作的时间、性质胸痹的辩证施护原则：一般护理，阴寒证，痰浊证，血瘀证，气阴两虚证。 （1）一般护理： 对严重心痛患者，需绝对卧床休息；一般胸痹病人要注意休息，适度活动。 严密观察病人胸闷心痛发作的时间、性质、程度，部位，注意观测心率、心律，发现异常及时报告医生。并重视观察血压、脉搏、体温的变化，必要时定时测试并记录。 本病常于夜间发作，要
5、加强巡视病房，以及时发现病情变化。 保持大便通畅，切勿努责，以免诱发心痛。病人便秘时应及时给予通便治疗和护理。如外用甘油栓、开塞露，或口服麻仁润肠丸，或每日饮蜂蜜水1杯，或肥皂水灌肠等方法协助排便。 心痛、胸闷、呼吸困难时，应及时正确给氧，必要时报告医生。 胸痹患者必须戒烟、慎饮酒。 心痛发作进可采针刺止痛，常选用神门、内关、心俞、膻中、合谷等穴位，或耳针心，肾上腺、皮质下等穴位。 （2）阴寒证： 按一般护理内容。 注意保暖、防止受凉，居室应向阳，有取暖设备，随气候变化调整衣被厚薄。 胸痛时可喷吸宽胸气雾剂，或口服冠心苏合丸，或予沉香，肉桂粉调服。 中药汤剂宜温热服。 饮食宜温热，忌生冷和寒凉
6、食物。可饮少量糯米甜酒，或低度葡萄酒，以通阳散寒活络。 针刺止痛时可要用温针法或灸法。 （3）痰浊证： 按一般护理有关内容。 饮食宜素食为主，忌肥甘厚味之品，戒烟酒，以免助湿生痰。 肥胖病人应限制饮食（主要是含碳水化合物食品及甜食），控制体重，减轻脾胃负担；宜进水果蔬菜，富含纤维素食物。 胸痛发作时可用宽胸气雾剂，或速效救心丹。 （4）血瘀证： 按“一般护理”内容。 发作心痛不重者，则应鼓励其适当活动，以行气活血而化瘀。 心痛作时可予以服用活血化瘀药，如心痛丸1粒嚼服，或服用三七粉1.5g，沉香粉1.5g行气活血化瘀。或丹参片5片活血止痛。必要时可舌下含服硝酸甘油1片。 平时可每日小酌红花酒30ml以活血。 观察胸痛发作的性质、程度，若痛剧、心慌、气短、唇紫、手足冷，可能为真心痛之征，要立即给氧气（吸入较高流量23L/分钟）及时报告医生，并做好抢求准备，密切观察血压、脉象、面色、肢温变化，配合抢求，作好记录。 （5）气阴两虚证： 按“一般护理”内容。 以休息为主，体力允许适当活动，活动量以不引起心痛发作为度。 饮食宜进补益气阴之品，如红枣、桂圆、赤豆、牛奶、蛋类、鱼类、动物血等。
