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1、腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的体会现代医院2005年9月第5卷第9期ModemHospitalSep2OO5Vol5No9腹腔镜胆囊切除术预防肝外胆管损伤的体会王小忠彭云恒廖文鹏EXPERIENCEINPREVENTINGFROMDAMAGEOFETRAHEPATICBILEDUCTINLAPAROSCOPICCHOLECYSTECTOMYWangX一ng,PeYun-heng,LiaoWen-peng肝外胆管损伤是指计划性手术外的肝总管,胆总管,左或右肝管的正常通道被意外损伤,导致大量或全部胆汁从损伤部位流出胆道外以及胆管被钳闭所致的胆道内压升高,胆管壁坏死,胆汁漏以及毛细胆管破裂,胆汁
2、返流入血,黄疸等症状体征,机体生理紊乱严重,处理不当可造成病人终身残废,甚至危及生命,腹腔镜胆囊切除术(简称LC)降低肝外胆管损伤率是腹腔镜外科医师值得重视的问题.国内刘国礼于2OOO年报告IJC胆管损伤率0.19%,而20O2年的报告损伤率明显降低2,我院从1998年12月2004年12月共实施LC1200例,发生1例肝总管灼伤术后胆漏,1例胆总管部分夹闭,损伤率0.16%,现结合文献分析其原因及预防措施.王小忠彭云恒廖文鹏:汕头市中心医院广东汕头5150311临床资料1.1一般资料1998年12月2004年12月于我院实施LC1200例,其中男476例,女724例,年龄1878岁,平均36
3、.5岁,急性胆囊炎胆囊结石364例,其中WBC>2.0lO9,考虑坏疽性胆囊炎29例,慢性胆囊炎胆囊结石788例,胆囊息肉48例.既往有上腹部手术36例.1.2方法采用”四孔法”,由经过腹腔镜培训的人员实施IJC手术,麻醉方法:612例实施气内麻,588例实施腰硬联合麻;病人术前均常规行CT,B超及止凝血功能,肝功能,血常规检查,术中严格按”三管一壶腹”辨认清胆囊管施夹,紧贴胆囊壁处理胆囊血管,顺逆结合切除胆囊,必要时中转开腹.(接上页)竭;放,化疗常难继续等;使患者住院时间延长,医疗费用增加,生活质量降低【2;低蛋白血症与住院期间的I临床预后有关3.因此I临床营养医师在制定普通膳食食谱
4、或治疗膳食配方中对蛋白质的科学用量及优质蛋白的比例应予高度重视,不能忽视蛋白质营养不良对修复更新患者机体组织,提高免疫功能,调整生理机能,减少合并症,加快住院病人床位周转率所起的消极作用.国外的研究报道3也证实了对蛋白质营养不良的老年患者给予营养治疗能提高血浆白蛋白的含量.因此,应适当增加含优质蛋白质丰富的食物的比例,从而提高机体的免疫力,增加对疾病的抵抗力,减少手术和麻醉的并发症,加强治疗效果,促进机体早日康复-4J.本次调查28O例病人中有165例存在营养问题占58.9%,其中营养过剩102例占36.4%,营养不足63例占22.5%,与国内外研究结果相近5_6J.本词查中超重肥胖者男性居多
5、,有显着性差异(P<0.05),年龄无显着性差异(P>0.05).本调查显示住院病人中存在不同程度的营养问题.应引起足够的重视,在积极进行I临床营养支持纠正营养不足的同时,也要注意防治由于营养过剩引起的心脑血管疾病,糖尿病,痛风等常见病,多发病的发生.I临床营养医师应积极宣传普及营养知识,应及早对患者进行营养评价,了解息者营养状况,以营养平衡膳食理论为基础坚持合理营养,平衡膳食,根据病情词整蛋白质,碳水化合物,脂肪三大营养素的摄入比例,为病人制订食谱,治疗膳食食谱,使患者膳食更科学,更合理.参考文献1蒋朱明,吴蔚然.肠内营养M.北京:人民卫生出版社,2OO2.162170.2顾景范
6、,邵继智.临床营养学M.上海:上海科学出版社,1990.3GtLrlballaSE.Malnutritioninhospitalizedelderlypatients:whendoesitmrJJ.C1inNutr,2001,2o(6):487491.4陈金凤.张淑贞,李红.老年患者营养状况调查与护理干预研究J.解放军护理杂志,2OO3,2o(1):20.5GuigozY,VellasBJ,GarryPJ.Assessingthenutritionalstatusofthedderly:theMininutritkmalAssessmenta8partofthegeriatricevaluat
7、ion【JJ.NutrRev,1996,54:SSg.6苏波,蔡东联,朱爱勇.住院患者672例营养状况评价J.解放军护理杂志,2003,2o(5):6.现代医院2OO5年9月第5卷第9期M0demHospitals印20O5Vd5No91.3结果发生1例肝总管灼伤,术后第五天胆漏发生,开腹放置T管引流,1个月后造影胆管无狭窄,拔T管治愈.1例胆囊管牵引力量过大与肝总管成角,误于胆总管上施夹狭窄,术后1W黄疸,发现后开腹行胆总管T管支撑,2个月后造影胆管无狭窄,拔T管治愈.2讨论2.1肝外胆管损伤常见的几种类型2.1.1肝外胆管横断性损伤常见3种类型:肝外胆管缺损性横断伤,即胆总管横断,部分或全
8、部肝总管切除;胆总管横断伤,即于胆总管上段和肝总管下段横断,肝外胆管缺损较少或无缺损;左或右肝管横断伤,临床较罕见,但当左,右肝管变异低位汇合时,也可将左或右肝管游离后切断.2.1.2肝外胆管电灼伤致胆管壁坏死损伤多在胆总管前壁或肝总管右侧壁,术中很少发现,术后因胆管壁坏死出现黄疸,胆漏等临床症状时方才意识到胆管损伤.2.1.3肝外胆管误切伤多在Calot三角肝总管右侧壁被分离钩钩切组织时误将肝总管右侧壁钩起电切,术中即见胆漏,是肝外胆管损伤较轻的一种.2.1.4肝外胆管穿孔伤此类损伤是肝外胆管损伤中最轻的一种类型,多为分离钩反弹致穿孔伤或锐性分离钳在肝外胆管前面或侧面分离时刺破形成孔性损伤,
9、也可见于器械裸露臂电灼伤胆管穿孔,由于胆管穿孔后立即出现胆汁漏,故多于术中诊断并处理,是肝外胆管损伤中最轻的一种.2.1.5肝外胆管撕裂伤损伤常表现为完整的胆管壁被撕开裂口,立即可见胆汁漏,一般裂口较小.2.1.6肝外胆管壁钛夹钳闭伤多见于肝总管右侧壁被钳闭后坏死,由于部分肝总管壁损伤,术后临床表现为不全性胆管梗阻和胆漏.2.1.7热电效应继发胆总管狭窄尤其在Calot三角大量使用电切或电凝时,虽未直接伤及肝外胆管,但由于热电效应可间接损伤肝总管,导致术后数月或1年后才出现胆道环形缩窄性梗阻的临床症状.2.2损伤原因2.2.1技术的内在缺陷术者只能从电视屏幕的二维空间判断解剖位置;术者视角与传
10、统开腹胆囊切除(简称oc)不同,为自下而上的仰视;肝脏向头侧牵引时,胆囊颈部造成对Calot三角的遮挡;在施夹,剪断胆囊管时一般不对肝总管,胆总管进一步解剖;手术者经验不足,即是损伤多发在初学者的早期,而骄傲心理及浮躁情绪更使有经验者犯下错误.缺乏oc时助手对十二指肠向下方的牵引,胆总管易被过度向头侧上方牵拉.2.2.2危险因素危险的解剖:危险的解剖是指Calot三角的局部解剖不清和存在胆管的解剖变异.胆囊管的高危解剖变异包括:胆囊管与胆总管并行且密切,胆囊管开口于左,右肝管的汇合部,胆囊管开口于右侧副肝管,右肝管等.危险的局部病理发现:常见的如急性胆囊炎,胆囊坏疽,胆囊穿孔,肝硬化,门静脉高
11、压症,胆囊萎缩纤维化,Mid综合症等.危险的手术:则指手术可能发生的危险,出现在牵引的损伤:过度牵引或牵引不足均影响手术的安全实施,胆囊底部向上牵引,而Hartmann袋向下和侧牵引,才能使Calot三角敞开;若将Hammnnn袋向上和向内牵引时,则将Calot三角封闭并将胆囊管与胆总管连成一直线,增加将胆总管误认为胆囊管的延续的危险;同样,若将胆囊向上和侧方牵引,可使胆囊管与胆总管连成一线而与肝总管呈垂直状,大大地增加错误地切除一段胆总管的危险,造成Lc的胆管损伤;部分胆囊壶腹伏于胆总管右后方;胆囊管出胆囊位置靠上,壶腹膨大部紧贴于胆总管;病人肥胖,calot三角大量脂肪堆积,在未解剖前无法
12、观察清楚胆囊壶腹的大体解剖标志,分离calot三角时跨越肝总管,胆总管,将其同时游离,而又未加以辨认清三管一壶腹的相互关系,便盲目将胆总管误认为胆囊管钳闭后切断;出血或试行止血时发生的损伤;由于高频电凝,切割时发生的热损伤;3预防措施克服Lc技术中的内在缺点:熟悉Lc所使用的仪器,器械的性能,充分了解【JC技术特点及与0c比较的弱点,有充分技术及对策克服这些内在缺点;熟悉器械的操作和优点,如弯钳可使胆囊管分离过程中在其后方的胆囊动脉损伤机会减少.术中注意正确Lc的操作原则:紧贴胆囊分离粘连,坚持以胆囊颈,胆囊管交界处为中心的cal0t三角区分离钳分离(冷分离),少用带电的电钩热分离,尽量剥净胆
13、囊管轻柔操作,在肝总管,胆总管不被牵引成角的情况下垂直胆囊管施夹;钝性分离出胆囊血管后近胆囊施夹,紧贴胆囊壁电灼离断胆囊血管,术毕冲洗肝门,再仔细检查肝门及胆囊床有无渗血,胆漏及施夹是否正确可靠.复杂的Lc术中应注意的问题:复杂胆囊是指萎缩性胆囊炎,胆囊结石颈部或胆囊管嵌顿,胆囊积脓,calot三角组织致密纤维化粘连,胃肠道与胆囊或calot三角致密纤维化粘连,Calot三角大量脂肪堆积并粘连等.此种复杂胆囊难以钝性分开的胃肠道与胆囊或calot三角致密粘连是中转开腹指征.注意术前对病例的筛选,选择适合自己的Lc病例:我们发现腹疼时间越长者,B超对胆囊三角辨认不清,肝功能酶学指标特别是AKP增高,白细胞超过1400o109/L者,急性炎症显着增加手术难度,Lc较为困难,中转率较高,胆囊壁厚度等对术前难度判断有一定价值3.术中对病人的安全性产生动摇时,应立即中转开腹:应对中转开腹采取低阈值的心理状态,中转开腹手术不意味失败,而是避免一次严重并发症发生的重要决策.参考文献1刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望J.肝胆胰外科杂志,2OOO,(1):I一2.2邹声泉.腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治J.临床外科杂志,2OO2,(5):56.3陈建峰,黄明哲.急性炎症期腹腔镜胆囊手术难度分析与评价J.肝胆胰外科杂志,2OO3,(2):6364.
