中医院普通外科疾病诊疗常规.doc

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1、中医院普通外科疾病诊疗常规中医外科第一章 胆囊结石胆囊结石是指胆囊9351.2.4 肝功能：结石引起胆总管梗阻时肝功能受影响，GPT、r-GT、AKP等可不同程度升高。1.2.5 胆红素：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素可不增高，但结石引起胆囊管、胆总管梗阻时胆红素升高。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。1.4 分期分型目前尚无统一规范的分期分型。1.5 鉴别诊断1.5.1慢性胃炎：也表现为上腹隐痛、刺痛、腹胀，伴胃纳呆，嗳气 一般无发作性剧烈腹痛，行胃镜检查可明确诊断。1.5.2肾绞痛：一般而言，肾绞痛始发于腰部，且向股内侧和外生殖器放射，可伴有血尿，小便时可有明显的尿道内

2、痛，肾区有明显的叩击痛。1.5.3 肠痉挛：以脐周为重，多呈阵发性疼痛，恶心、呕吐等消化道症状较重；由肠梗阻引起者还可闻及肠鸣音亢进或“气过水声”。1.5.4 胰头癌或壶腹癌：压迫胆总管时可引起梗阻性黄疸，且呈进行性加深，起病缓慢，常无腹部绞痛和发热症状，体检时常可扪及肿大而无压痛的胆囊。与结石性黄疸完全不同。B超、CT检查有助于鉴别诊断。1.5.5 甲型肝炎：有传染病接触史、有饮食不洁史；一般黄疸较轻，不伴腹部绞痛史，肝功能检查常有明显异常。2 辨证2.1 肝胆气滞证：上腹或胸胁胀痛，甚者绞痛，牵引肩背，嗳气吞酸，食纳减退，或恶心、呕吐、大便秘结。舌淡、苔白或微黄，脉弦或弦紧。2.2 肝胆湿

3、热证：右上腹阵发性绞痛，牵引肩背，恶心呕吐，口干而苦，目黄，面黄，大便秘结，小便短赤。舌红、苔黄腻，脉弦滑。2.3 肝胆瘀滞证：胃脘痞胀，胸胁不舒，反复发作，或全无症状，仅感饭后不适。舌质淡暗，或有瘀点，脉弦或沉涩。9362.4肝胆脓毒证：胁腹胀痛，痛引肩背，痛而拒按，腹皮挛急，高热寒战，口干舌燥，饮食即吐，恶呕频频，大便秘结，小便短赤，甚者神昏谵语，身热肢冷，舌绛、苔黄腻，脉滑数或脉微欲绝。此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。3 治疗3.1 手术治疗将胆囊连同结石一并切除。在并发腹膜炎、病人全身情况不允许进行较大的手术时,只宜行胆囊造口术，取出结石，

4、留置胆囊引流管，待病情好转后再择期施行胆囊切除术。经腹腔镜施行胆囊切除术，创伤小，恢复快。个别患者有特殊要求的也可行胆囊切开取石术。3.2 药物治疗3.2.1 中药内服治疗3.2.1.1 肝胆气滞证治法：疏肝和胃，利胆排石。方药：柴胡12g， 枳壳9g， 木香9g， 川楝子6g，黄芩12g，金钱草30g，鸡内金12g， 清半夏9g， 白术12g， 茯苓18g， 生大黄9g。院内制剂：胆病颗粒，每次10g，每日2次。3.2.1.2 肝胆湿热证治法：清热利湿，通腑排石。方药：枳实12g，木香6g，茵陈蒿15g，黄芩12g，蒲公英30g，金钱草30g，大黄9g，芒硝15g。常用中成药：胆宁片，每次5

5、片，每日3次。3.2.1.3 肝胆瘀滞证治法：疏肝利胆，化瘀消石。方药：柴胡12g，白芍15g，青皮6g，桃仁9g，川楝子6g，香附12g，郁金12g，元胡15g，生大黄9g。常用中成药：消炎利胆片，每次5片，每日3次。9373.2.1.4 肝胆脓毒证治法：泻火解毒，通腑救逆。方药：茵陈蒿15g，黄芩12g，蒲公英30g，黄连6 g，丹皮12 g，瓜蒌18 g，大黄9g，芒硝15g。3.2.2 西药 动脉硬化性闭塞症动脉硬化性闭塞症（ASO）是一种常见的中老年四肢血管疾病，以下肢多见，是全身性动脉硬化的局部表现。本病多发于50岁以上者，男女之比为6：1，由于下肢病变动脉出现管腔狭窄或闭塞，使得

6、肢体组织缺血，以致发生溃疡或坏死，预后不良。动脉硬化性闭塞症在中医学中属“脱疽”范畴。由于高年脾肾之气渐衰，运化失司；加之膏粱厚味太过，痰浊内生，凝滞脉络，导致痰瘀互结，日久脉道闭塞，肢体失于濡养，终成脱疽之病。1 诊断9381.1 临床表现1.1.1 症状：本病最早出现的症状有患肢稍冷，轻度麻木，活动后易感疲乏，并逐渐出现间歇性跛行。病情继续发展，患肢在安静状态下出现持续性静息痛，于夜间尤甚，严重影响患者的睡眠和日常生活。1.1.2 体征：早期足背动脉和胫后动脉搏动可减弱或消失，以后腘动脉及股动脉搏动也可能逐渐消失，肢端皮肤苍白，静脉充盈时间和皮肤色泽恢复时间都有延迟。到病变后期出现组织营养

7、障碍性病变，如足趾冰冷、发绀、溃疡、坏疽、趾甲增厚或变形等。1.2 辅助检查1.2.1 患肢抬高及下垂试验：把肢体抬高45度持续2分钟，观察足底面的皮色，如果患肢侧支循环不足，则足底显示苍白。然后让患者坐起使肢体下垂，观察足背静脉充盈及足部位发红时间，正常人的静脉充盈时间在20秒以内，发红时间在10秒以内。如果发红时间在15秒以上为中度缺血，30秒以上为明显缺血，60秒以上为重度缺血。1.2.2多普勒超声检查：能明确双下肢动脉管腔内斑块形成或闭塞程度。1.2.3 动脉造影：能正确显示病变的部位、范围、程度、侧支和闭塞段远侧动脉主干的情况，是目前最有价值的检查，对手术适应证和手术方法的选择都有重

8、要的意义。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。1.4 分期分型1.4.1 一期（局部缺血期）：患肢末节出现发凉、怕冷、疼痛、麻木，每步行500 米1000米左右路程，即觉足掌板硬，小腿发胀疼痛而出现跛行，休息35分钟后发胀感即可缓解。如再步行相近路程，又可出现跛行。患足可出现轻度肌萎缩，皮肤干燥，皮色淡红，皮肤温度低于健侧，患足出现出汗减少，趾甲生长缓慢。足背动脉可减弱或消失。9391.4.2 二期（营养障碍期）：患肢发凉、怕冷、疼痛、麻木，间歇性跛行加重。出现静息痛，夜间疼重，难以入眠。患肢肌萎缩明显，皮肤干燥、脱屑，趾毛脱落，足不出汗，趾甲肥厚变形生长缓慢，皮色苍白或紫红，

9、足背动脉搏动消失。1.4.3 三期（坏死期）：二期症状及营养障碍征象加重，足趾出现紫红肿胀，发生溃疡或坏疽，也可呈足趾干瘦紫黑而发生干性坏疽。坏疽可先为一趾、数趾或足前部,可向近端蔓延。溃疡扩大加剧，使足前部或全足红肿。溃疡坏疽可引起剧烈疼痛，持续发热。经治疗红肿可消退，溃疡难以愈合，坏疽可局限。若坏疽持续发展至足背及踝部以上，周围红肿、发热，剧痛难以控制，且持续时间较长者，患者可出现乏力、倦怠、胃纳减退、口干渴，重者可出现壮热神昏、形体消瘦等症状。1.5 鉴别诊断1.5.1 血栓闭塞性脉管炎：本病多见于男性青壮年，是一种慢性、周期性加剧的全身中、小动脉阻塞性疾病。主要累及下肢的足背动脉、胫后

10、动脉或股动脉等。并有50%患者在发病早期或发病过程中在小腿、足部等处出现游走性静脉炎。1.5.2 多发性大动脉炎：多见于青年女性，主要为主动脉和其分支颈动脉、锁骨下动脉起始部发生狭窄和闭塞，由于病变部位不同，可出现脑、肾、上肢或下肢缺血症状。1.5.3 神经源性跛行：腰椎间盘突出、坐骨神经痛、多发性神经炎疾患与ASO早、中期症状相似。但椎间盘突出患者的疼痛可因运动而加剧，疼痛在大腿、小腿外侧，而动脉搏动存在。其他神经病变可经过各种放射和感觉减退或消失以及各种神经学体征的检查与ASO相鉴别。2 辨证2.1 阳虚寒凝证：患肢冰凉，喜暖怕冷，肤色潮红，麻木酸胀，肢端疼痛，遇冷加重，舌淡苔薄白，脉沉细

11、而迟。2.2 痰瘀互结证：肤色苍白，患肢发凉，麻木刺痛，间歇跛行，或肢端干性坏疽，溃疡光亮少脓，伴头晕、失眠、耳鸣、便秘，舌淡苔白腻，脉弦滑。2.3 热毒蕴结证：患肢皮肤紫黑、肿胀、灼热、剧痛，便秘，尿赤，舌红苔黄，脉弦滑而数。940此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。3 治疗3.1 手术治疗3.1.1 动脉腔内成形术：单独或多处短段狭窄者，可经皮穿刺向狭窄的动脉段，插入带气囊的导管，然后使气囊在适当的压力下突然膨胀，扩大病变的管腔。3.1.2 旁路转流术：采用自体大隐静脉或人造血管，于闭塞段的近、远侧之间行搭桥转流。腹主股总动脉闭塞者，可采用腹主股总

12、动脉旁路手术。3.2 药物治疗3.2.1 中药内服治疗3.2.1.1 阳虚寒凝证治法：温阳散寒，活血通脉。方药：阳和汤加减。党参15g，黄芪15g，熟地黄15g，鹿角霜15g，当归15g，赤芍12g，牛膝12g，桂枝10g，干姜6g，麻黄6g，白芥子6g，陈皮6g，甘草6g。3.2.1.2 痰瘀互结证治法：软坚化痰，祛瘀清脉。方药：海藻30g，生牡蛎30g，鸡血藤15g，当归15g，白芍15g，地龙10g，牛膝10g，生地黄15g，元参15g，通草6g。3.2.1.3 热毒蕴结证治法：清热解毒，活血化瘀。方药：四妙勇安汤加味。金银花30g，蒲公英30g，地丁30g，元参15g，当归15g，黄芪

13、15g，生地黄15g，丹参15g，牛膝12g，连翘12g，黄芩12g，黄柏12g，贯众12g，红花12g，乳香3g，没药3g。3.2.1.4 常用中成药： 通塞脉片，每次5片，每日3次。3.2.1.5 院内制剂：脉管炎胶囊，每次5粒，每日3次。3.2.1.6中药静脉输液治疗：941血塞通注射液，0.75g，加入生理盐水500ml中，静脉滴入，2周为1疗程，共2个疗程。葛根素注射液，0.4g，加入生理盐水500ml中，静脉滴入，2周为1疗程，共2个疗程。3.2.2 西药治疗3.2.3.1 扩张血管：罂粟碱，30mg，im，Bid ；保达欣，40g，加入生理盐水250ml中静脉滴入，每日1次；65

14、4-，20mg，加生理盐水50ml中行患肢股动脉 腹股沟疝腹股沟疝分为腹股沟斜疝和直疝。斜疝从腹壁下动脉外侧的腹股沟内环突出，向下、向前斜行进入腹股沟管，可穿出腹股沟外环而进入阴囊。直疝从腹壁下动脉内侧的“直疝三角区”直接由后向前突出，不经内环，一般不进入阴囊。临床上斜疝最为多见，约占腹外疝的90%以上，多发于男性，右侧多于左侧。老年患者中直疝发病率有所上升，但仍以斜疝为多见。因有发生肠管嵌顿、绞窄危险，应早期诊断，早期手术治疗，一般预后良好。942腹股沟疝，中医学称为“狐疝”。多由于先天不足，筋脉不利而发病；或由久居寒湿之地，寒冬涉水等，感受寒湿之邪，凝滞经脉所致；或由年老体弱，中气不足，筋

15、脉松弛，失于固摄，加之咳嗽、腹泻、便秘、癃闭努责、强力举重等诱因，致使升提失职，气虚下陷，摄纳不及而成狐疝。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：自觉腹股沟区有肿块突出。初起时仅在站立、劳动、行走或腹部用力时突出，但平卧后可自行回纳，消失不见。随时间推移，肿块突出频繁，突出肿物增大，可以伴有局部胀痛，下腹部坠胀不适，当疝出物回纳困难时，可有腹痛，恶心呕吐等表现。1.1.2 体征：站立位可见腹股沟处有肿块突出。斜疝偏于腹股沟外侧，肿物可坠入阴囊；直疝偏于腹股沟B超检查：B超检查可发现肿物呈蒂柄状，下端有较完整包膜，肿物为实性或可见肠管形态。1.2.2 X线检查：若疝内容物不能回纳，怀疑有疝嵌

16、顿时，应拍立卧位的X线腹平片，以判断有无肠梗阻征象。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查即可明确诊断。1.4 分期分型1.4.1 易复性疝：疝内容物很容易完全回纳腹腔的，称为易复性疝。1.4.2 难复性疝：疝内容物不能完全回纳入腹腔，但并不引起严重症状的，称为难复性疝。1.4.3 嵌顿性疝：疝内容物突然增大，不能回纳入腹内，并发生疼痛等一系列症状者称为嵌顿性疝。9431.4.4 绞窄性疝：嵌顿性疝如不及时解除，肠系膜受压逐渐加重，导致肠管缺血坏死者叫做绞窄性疝。1.5 鉴别诊断1.5.1 股疝：股疝位于腹股沟韧带9443.1.2 Mc Vay法：是在Bassini法修补的基础上，将腹 急性

17、阑尾炎急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，是由阑尾腔梗阻和细菌侵入阑尾壁造成的。任何年龄均可发病，2030岁青年人最常见，男性略多于女性，早期诊断，早期治疗，防止并发症，预后良好。急性阑尾炎属于中医学的“肠痈”范畴。由于饮食不节，劳倦过度，暴急奔走，跌扑损伤，暴怒忧思，寒温不适，胎前产后，肠道寄生蛔虫等因素，导致气滞血瘀，胃肠功能受损，传化不利，运化失司，糟粕积滞，生湿生热，败血浊气壅遏而成肠痈。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：转移性右下腹痛：表现为急性腹痛，由上腹部或脐周转移至右下腹，可有食欲不振、恶心呕吐等胃肠道症状，乏力，低热，体温一般不超过38，合并穿孔时体温可达到38以上。

18、9451.1.2 体征：右下腹局限性固定压痛，壁层腹膜受累时可出现反跳痛、肌紧张，结肠充气征可阳性；腰大肌试验阳性提示阑尾位于腰大肌前方；闭孔9461.5.4 急性盆腔炎：腹痛以下腹部为主，常为双侧，伴有腰痛，压痛点低且弥散，体温较高，盆腔内有触痛，妇科检查可有宫颈举痛。1.5.5 节段性结肠炎：有反复发作的腹痛、腹胀、腹泻和低热。其右下腹痛进展较慢，压痛范围较广，无局限性压痛点。1.5.6 急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往先有上呼吸道感染史，腹痛出现前或随后不久即有高热，右下腹有压痛但范围较广泛，且压痛部位不固定，腹痛、压痛、腹肌紧张相对较轻。2 辨证2.1 瘀滞证：脘腹胀闷，脐周疼痛阵

19、作，随即转移至右下腹，按之剧，恶心欲吐，不热或微热，大便正常或便秘，尿清或黄，舌质正常或暗红，舌苔薄白或薄黄，脉弦紧。2.2 湿热证：腹痛较剧，右少腹硬满，按之痛甚，或可扪及压痛之肿块，发热，自汗，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。2.3 热毒证：腹痛更甚，弥漫全腹，腹皮硬，手不可近，壮热自汗，大便秘结，小便淋涩，舌质红绛，舌苔黄燥或黄腻，脉滑数。临床辨证还可见蕴热证，以及热结腹实证、热厥证、湿热相搏证。各型可根据具体情况酌定。3 治疗3.1手术治疗应早期行阑尾切除术。用于急性单纯性阑尾炎、急性化脓性或坏疽性阑尾炎、穿孔性阑尾炎、以及阑尾脓肿破溃穿孔者。其中穿孔性阑尾炎可根据情况同时放置腹腔引流。对于

20、阑尾周围脓肿未被包裹，出现脓肿扩大无局限趋势、高热不退者，应及时行剖腹探查手术，术中根据具体情况采用相应术式。此外，对于婴幼儿，老年人及妊娠妇女患急性阑尾炎时，应格外重视，早期手术。3.2 药物治疗3.2.1 中药内服治疗9473.2.1.1 瘀滞证治法：清热理气，活血逐瘀。方药：大黄牡丹汤加减。生大黄9g，丹皮9g，桃仁9g，赤芍15g，冬瓜仁15g，红藤60g，紫花地丁15g，蒲公英30g，陈皮9g。3.2.1.2 湿热证治法：清热化湿，理气活血。方药：薏苡附子败酱散加减。薏苡仁15g，败酱草30g，生大黄9g，丹皮12g，赤芍15g，山甲9g，枳实12g，蒲公英30g，苍术9g，牛膝15

21、g，黄柏9g。3.2.1.3 热毒证治疗：清热解毒，理气驱瘀。方药：大黄牡丹汤、薏苡附子败酱散和黄连解毒汤加减。薏苡仁15g，败酱草30g，生大黄9g，丹皮15g，赤芍15g，枳实12g，蒲公英30g，苍术9g，牛膝15g，黄柏15g，黄连9g，山栀15g，当归15g，厚朴6g。以上证型属于临床常见证型，如出现其他证型或兼见证型，可根据临床具体辨证情况选方用药。3.2.2 西药治疗适用于急性单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎的早期阶段，病人不接受手术治疗或客观条件不允许，或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症；以及阑尾穿孔被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定者（可在非手术疗法治愈3个月后择期手术切除阑尾，

22、避免复发）。治疗措施包括：选择有效的抗生素（广谱抗生素抗厌氧菌抗生素）和补液治疗，如：利复星、甲硝唑等。4 疗效评价标准目前尚无公认的疗效评价标准948第五章 疖与痈疖与痈都是生于皮肤的急性化脓性疾患，可发于任何部位，其临床表现均有红肿热痛，病程较短，且均有易脓易溃易敛的特点，一般预后良好。二者的区别在于病变的范围，疖多位于皮肤浅表，是单个毛囊的化脓性感染，直径在3cm6cm左右；痈多位于皮肉之间，是多个相邻的毛囊及其附属皮脂腺汗腺的化脓性感染，直径在6cm9cm左右。疖中医学也称为“疖”，如“暑疖”“蝼蛄疖”等；多发性疖则根据部位不同又称为“发际疮”“坐板疮”等。痈在中医里称谓较多：一类称为

23、痈，如颈痈，腋痈，脐痈等；另一类称为有头疽，如脑疽，发背疽，少腹疽等；此外痈之大者称为发，如足背发，腓踹发等。疖与痈的病因病机大致相同，多是由于过食肥甘厚味，内郁湿热火毒，或者外感伤寒，邪气乘虚而入，引起邪毒壅聚，致使营卫不和，经络阻塞，气血凝滞，气血失于通畅，毒热阻于皮肉之间，聚而成形，发为疖痈之病。 1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：疖与痈均为红肿硬块，疼痛明显。可以伴有恶寒、发热等全身症状，后期局部疼痛加重并溃脓。1.1.2 体征：疖初起形成圆锥形隆起的硬块，直径在3cm6cm，几天后中央可见有单个黄色脓头；痈初起为圆球状隆起硬块，直径在6cm9cm，此后中央出现多个粟粒状脓头，

24、并变软塌陷，溃破后形如“火山口”样，疖与痈都可诱发周围淋巴结肿大。1.2 辅助检查血常规：白细胞总数可以升高，中性粒细胞明显增多。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。1.4 分期分型9491.4.1 初期：初起在患处皮肉之间突然肿胀不适，光软无头，很快结块，表皮焮红，灼热疼痛。日后逐渐扩大，变成高肿坚硬。此证轻者全身不适，经治疗后肿硬变软而消散；重者可有恶寒发热头痛乏力等症状。1.4.2 溃脓期：成脓期约在7天左右。即使体质较差，气虚不易托毒外出成脓，但亦不会超过2周。当化脓时局部肿势高突，疼痛加剧，痛如鸡啄，全身则有发热持续不退等现象。若局部按之中软应指者，为脓已成。1.4.

25、3 收口期：流出脓液，多数为稠厚黄白色，亦有夹杂赤紫色血块的。若溃后排脓通畅，则局部肿消痛止，全身症状也随之消失，在经10天左右收口而愈。若溃后脓出而疮口四周仍坚硬，或脓水稀薄，疮面新肉不生，应考虑是否疮口过小，流脓不畅，或体质虚弱等原因，影响新肉生长，以致不能收口。1.5 鉴别诊断1.5.1 痤疮：虽也有红色结节，但伴有丘疹和黑头，并限于面部和躯干。1.5.2 急性蜂窝组织炎：起病急骤，皮色潮红，扩展迅速。有时会出现组织坏死，但不会出现多个脓头，溃后不会出现蜂窝状。1.5.3 丹毒：皮肤焮红，边界清楚，很少化脓，多发于下肢或颜面。2 辨证2.1 火毒壅盛证：初期患部生一肿块，色红灼热，高肿疼

26、痛，红肿范围逐渐向周围扩大，伴有寒热头痛，食欲不振，舌质淡红或红，苔黄，脉滑数。2.2 毒热酿脓证：红肿中央变软，脓头处腐烂塌陷，溃流脓血，舌质红，苔薄黄，脉滑。2.3 气血失和证：脓液溃后，腐肉脱落，肉芽新生，逐渐收口，舌淡红，苔薄白，脉弱。2.4 气血两虚证：红肿平塌，根盘散漫，暗红不泽，化脓迟缓，腐肉难脱，脓水稀薄，疮口不收，伴面色少华，低热乏力，口渴多饮，纳少便溏，舌淡红，苔薄白，脉细数。此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。3 治疗9503.1 手术治疗适用于疖与痈的成脓期。根据脓肿的大小选择恰当的切开方式：较小的疖肿，可以在局部浸润麻醉下切开

27、脓腔，放出脓液，内置红粉纱条或雷夫奴尔纱条引流。对于较大较深的痈，最好在静脉全麻下切开脓腔，根据脓肿大小给予一字十字切开，注意探查并开放一切潜在的脓腔，清除坏死组织及脓液，内置红粉纱条以化腐提脓引流。3.2 药物治疗3.2.1 中药内服治疗3.2.1.1 火毒壅盛证治法：清热解毒，凉血和营。方药：仙方活命饮加减。金银花30g，蒲公英 30g，连翘 15g，赤芍15g，丹皮15g，花粉12g，生地黄12g，陈皮9g，生大黄6g，生甘草6g。常用中成药：梅花点舌丹，每次2粒，每日3次。3.2.1.2 毒热酿脓证治法：解毒托里，清热泻火。方药：透脓散加减。生黄芪15g，白术15g，当归15g，川芎1

28、2g，炮山甲9g，桃仁9g，皂刺9g，陈皮9g，花粉6g，酒大黄6g，甘草6g。3.2.1.3 气血失和证治法：调和气血，清解余毒。方药：八珍汤加减。党参15g，生黄芪15g，白术15g，当归15g，白芍15g，玄参12g，生地12g，桂枝9g，陈皮9g，大枣9g，生姜6g，甘草6g。3.2.1.4 气血两虚证治法：扶正补虚，托毒外出。方药：托里消毒散加减。生黄芪30g，茯苓15g，白术15g，银花15g，地丁15g，白芍12g，当归12g，川芎12g，桔梗9g，皂刺9g，生甘草6g。3.2.2 西药治疗初期可服广谱抗生素，若感染较重，可选用广谱抗生素静脉点滴。3.2.3 外用药物治疗951初

29、期，宜清热消肿，可外敷如意金黄散，四黄膏等。收口期，如溃脓较多，宜用红粉纱条化腐提脓，如肉芽生长良好，分泌物不多，宜用玉红纱条生肌育肉。 4 疗效评价标准目前尚无公认的疗效评价标准。第六章 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿是较为常见的甲状腺疾病之一，女性发病较多。早期诊断，积极进行中西医结合治疗，预后较好。结节性甲状腺肿在中医学称为“气瘿”。是由于情志不畅，饮食不节，肾气亏虚等，导致痰凝，气滞，结于颈部而成。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：自觉颈部增粗，或可以摸到结节，且增长缓慢。可有吞咽时不适感。若结节较大，压迫周围组织，可以有呼吸不畅，吞咽困难等，一般不会有心慌，多食等甲亢表现。1.

30、1.2 体征：在甲状腺一侧或两侧可以扪及多个大小不等的结节，质地韧，无压痛，随吞咽上下活动。1.2 辅助检查1.2.1 甲状腺功能检查：一般在正常范围内。1.2.2 气管X线片：可提示气管是否因结节压迫而移位或变窄，可协助诊断胸骨后甲状腺肿。1.2.3 颈部B超：患侧甲状腺增大，内可探及多个大小不等的结节，个别可以有囊性变。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查即可明确诊断。1.4 分期分型目前尚无统一规范的分期及分型。9521.5 鉴别诊断1.5.1甲状腺腺瘤：甲状腺肿物可多发或单发，但肿物包膜较完整。1.5.2 甲状腺舌管囊肿：青少年多见，肿块位于颈中线舌骨附近，呈半球形或球形，有囊性感

31、，伸舌时肿块内缩为本病的特征。1.5.3 甲状腺癌：颈部生长多年之肿块，突然迅速增大，疼痛，并伴有周围器官的压迫症状，甲状腺肿块呈高低不平的硬结节感，活动度减低，颈部淋巴结可触及增大，应怀疑到甲状腺肿块的癌变。1.5.4 亚急性甲状腺炎：常继发于上呼吸道感染,甲状腺肿胀并有压痛，疼痛常波及耳、枕部,肿块较硬，血沉较快。甲状腺微粒球抗体、甲状腺球蛋白抗体升高。甲状腺功能检查：结合甲状腺素、游离甲状腺素可升高。2 辨证2.1 肝郁气滞证：颈粗瘿肿，弥漫对称，肿胀边缘不清，皮色如常，质软无压痛，情绪紧张，月经期、妊娠期加重，伴胸闷不舒，胁痛腹胀，经来乳房胀痛，舌红，苔薄，脉弦。2.2 脾虚痰湿证：颈

32、粗瘿肿，多发结节，不痛不硬，生长缓慢，伴纳少腹胀，胸闷气短，肢软乏力，舌淡红，苔白腻，脉濡。此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。3 治疗3.1 手术治疗3.1.1 适应证：较大结节性甲状腺肿，有明显局部压迫症状者。巨大甲状腺肿影响工作和生活者。继发有甲状腺功能亢进者。疑为恶变者。胸骨后甲状腺肿。3.1.2 手术方法：可行双侧甲状腺次全切除术，或病变侧行大部切除术。3.1.3 注意事项：应保留部分甲状腺正常组织及甲状旁腺，以防止甲状腺及甲状旁腺功能低下。3.2 药物治疗3.2.1 中药内服治疗9533.2.1.1 肝郁气滞证治法：疏肝理气，软坚散结。方药

33、：四海舒郁丸加减。海带10g，海藻10g，昆布10g，海螵蛸10g，蛤粉10g，郁金10g，土贝母10g，夏枯草10g，陈皮6g，青木香6g。常用中成药：夏枯草膏，每次20ml，每天2次。3.2.1.2 脾虚痰湿证治法：健脾除湿，化痰软坚。方药：海藻玉壶汤合四君子汤加减。海藻12g，昆布12g，海带12g，法半夏12g，连翘12g，象贝母12g，当归12g，党参12g，白术12g，茯苓12g，陈皮10g，夏枯草10g，龟板10g，丹参10g，通草6g。常用中成药：瘿瘤消胶囊，每次4粒，每天3次。3.2.2 西药 皮肤外伤皮肤外伤是普通外科最常见的疾病之一，是由于各种致伤因素造成人体皮肤及皮下软

34、组织损伤的一类疾病，通过及时的清创及缝合处理，大部分伤口可以一期愈合。皮肤外伤在中医学中属“金疮”范畴，是由于跌扑损伤，或外界暴力，或金刃之器，伤及人体肌肤血脉，受损处血液溢出脉道，行于脉外，或渗于伤口之处，或瘀于皮肉之间。若未得及时救治，血流不止，气随血脱，正气不固，可转为外伤血厥；若六淫邪毒之气，乘虚侵入伤口，脓血相间，则可变为疮疡之病。 1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：有皮肤受伤病史，伤处渗流鲜血或红肿，疼痛并有功能活动受限，严重者可伴有头晕、乏力等全身症状。9541.1.2 体征：闭合伤可见受伤处皮肤有明显伤痕或红肿，或挤压致皮下瘀血，或擦搓致表皮糜烂、渗出，一般均伴有皮下软

35、组织轻中度肿胀，有明显触痛；开放伤可有伤口渗流鲜血，探查可知伤口的深度、是否存有窦道或残留异物等。1.2 辅助检查X线拍片：以明确是否合并骨折或除外金属异物存留。血常规：失血较多者血红蛋白明显下降。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。1.4 分期分型1.4.1 闭合损伤1.4.1.1 挫伤：多为钝器致伤，虽未使皮肤破裂，但皮下脂肪、小血管、肌肉组织等发生损伤。1.4.1.2挤压伤：受挤压部位皮下组织广泛损伤，并出现皮下出血，小血管开放性伤1.4.2.1擦伤：是最表浅的皮肤外伤，外力摩擦使得表皮细胞剥脱，少量血液及血浆渗出，局部轻度炎症反应。1.4.2.2撕裂伤：皮肤被外力撕破，

36、伤口边缘不规则，皮下软组织也有不同程度的破碎，中小血管断裂致出血较多。1.4.2.3刺伤：是锐器致伤，伤口直径小，但深度难以确定，可以同时损伤多层组织或鉴别诊断1.5.1 内部组织器官创伤：在胸、腹、腰部的皮肤压伤、刺伤等情况下，可伴有内脏不同程度的损伤，如内脏破裂、血管破裂等，需通过B超、X线、CT等检查以鉴别。9551.5.2 骨折：某些部位，如头颅、胸肋、踝等部位会同时伴有骨折，需拍X线片加以鉴别。2 辨证2.1 气滞血瘀证：受伤处瘀血作痛，至夜加重，夜寐不安，舌暗红，苔白，脉弦。2.2气虚血瘀证：伤口渗血，血色淡红，伴乏力、气短、心悸，舌淡红，苔薄白，脉沉细。此外，临床上还可见其他一些

37、证候，以及证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。3 治疗3.1 手术治疗对于各种开放性皮肤外伤，均应尽早施行清创术，以彻底清洁、消毒创面，去除失活坏死组织，清除异物污物，有条件的可以一期缝合，封闭伤口。3.2 药物治疗3.2.1 中药气滞血瘀证治法：活血化瘀，行气止痛。方药：血府逐瘀汤加减。桃仁10g，红花10g，当归10g，玄胡10g，川芎10g，赤芍10g，柴胡10g，枳壳 10g，桔梗10g，甘草6g。常用中成药：云南白药胶囊，每次2粒，每日2次。3.2.1.2 气虚血瘀证治法：益气活血，化瘀定痛。方药：补中益气汤合复元活血汤加减。生黄芪30g，党参15g，白术15g，当归15g，炮

38、山甲9g，桃仁9g，红花9g，陈皮9g，柴胡6g，甘草6g。常用中成药：补中益气口服液，每次10 ml，每日2次。七厘胶囊，每次4粒，每日2次。3.2.2 西药治疗3.2.2.1 破伤风抗毒素注射：TAT 1500单位，加注射用水 2毫升 ，皮试后肌注。3.2.2.2 抗感染治疗：头孢拉定胶囊，每次0.25g，每日3次。9563.2.3 外用药物治疗浅表的擦伤，可于皮肤清洁、消毒后，外涂红汞溶液或甲紫溶液。4 疗效评价标准目前尚无公认的疗效评价标准。第八章 乳腺增生症乳腺增生症是乳腺导管上皮组织及小叶纤维组织增生而形成的一种乳腺结构紊乱的疾病，患者绝大多数为中青年女性,发病年龄多在3045岁。

39、由于少数病例有癌变的倾向，故宜积极治疗，定期随诊。乳腺增生症在中医学中属“乳癖”范畴。本病多因郁怒伤肝，肝郁气滞；思虑伤脾，脾失健运，痰湿内蕴，以致肝脾两伤，痰气互结，瘀滞而成肿块。或因肝肾不足，冲任失调，阳虚痰湿内结所致。1 诊断1.1 临床表现1.1.1 症状：乳房疼痛常为胀痛，亦有刺痛、灼热痛、牵拉痛或隐痛。疼痛可向患侧腋窝或肩背放射。常于月经前加剧，经后疼痛锐减或消失，或疼痛随情绪波动、劳累程度而变化，痛甚者不可触碰，行走或活动时亦有疼痛，乳痛以乳房肿块处为甚，有些患者还可伴有乳头疼痛和作痒。1.1.2 体征：乳房肿块单侧或双侧均可发生，大多位于乳房的外上象限。肿块形状有片块、结节、条

40、索状、颗粒状等，以片块状多见。肿块大小不一，边界不甚清楚，质地稍韧，推之活动，常有触痛。肿块可于月经前增大变硬，经后缩小变软。1.2 辅助检查1.2.1 钼靶X线乳房摄片：乳腺小叶的增生可见密度增高的模糊阴影，数目不定，如病变范围小，则可见边缘不规则的小梁，病变范围广泛则乳腺密度均匀增高，失去正常结构。囊性增生为圆形或不规则的、边缘整齐的阴影，周围有一透亮区。X线片不易将乳腺周围纤维增生明显的孤立性囊肿与纤维腺瘤和边界清楚的癌相鉴别。9571.2.2 B超检查：乳腺腺体层回声不均匀，结构紊乱或乳腺增生部位可见不均匀的低回声区或囊肿。1.2.3 活体组织病理切片检查：对怀疑癌变的肿块应采取活体组

41、织作病理切片检查，近年开展的细针穿刺活检技术减轻了病人的痛苦，有利于癌变的早期诊断。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。1.4分期分型目前尚无统一规范的分期及分型。1.5 鉴别诊断1.5.1 乳腺纤维腺瘤：本病与乳腺增生症的结节性肿块较难鉴别。主要的鉴别在于乳房纤维腺瘤表面光滑，边缘清楚，质地较韧，可以活动，常在检查的手指下滑动。增长的速度较缓慢，大多数是单发，少数属多发。1.5.2 乳腺癌：本病早期与结节性的乳腺增生性肿块不容易区别。但乳腺癌肿块多为单发性，质地坚硬，活动性差，无乳房胀痛。肿块与皮肤有粘连，X线检查可见肿块9582.4 气滞血瘀型：乳房疼痛及肿块与月经周期无明

42、显关系。乳房疼痛以刺痛为主，乳房肿块质地坚韧。兼有行经不畅，经血量少，色暗红，有血块，少腹痛。舌苔薄，舌质淡红，边有瘀点、瘀斑、脉涩。此外，临床上还可见其他一些证候，以及证候兼杂相见，可根据临床具体情况进行辨证。3 治疗3.1 手术治疗【出处？】3.1.1适应症：凡病史长，且有母系乳癌家族史者；年龄大于50岁才出现乳中肿块，又不随月经周期发生变化者；钼靶X线片有大片致密阴影或伴有钙化者；乳房扪诊，肿块有“冒尖”现象者；连续治疗3个月，症状无法改善者。乳腺肿块可疑癌变者或癌变几率较高者可考虑手术治疗。3.1.2 手术方法：根据情况可采用：单纯肿块切除或病灶区段切除。3.2 药物治疗3.2.1 中

43、药 通络散结丸，每次5g，每日2次。3.2.1.2 冲任失调证治法：调理冲任，活络散坚。方药：二仙汤加减。当归30 10g，鹿角10g，八戟天10g，仙灵脾30 15g，仙茅30 10g，菟丝子15g，制香附15 10g，夏枯草10g。959常用中成药：六味地黄丸，每次30粒，每日2次。乳癖消，每次6粒，每日3次。3.2.1.3 痰瘀凝结证治法：活血化瘀，软坚祛痰。方药：失笑散合开郁散加减。蒲黄10g，五灵脂10g，郁金10g,白芥子10g，土贝母10g，川楝子10g，莪术10g，全蝎6g，益母草15g。常用中成药：小金丸，每次3粒，每日2次。院内制剂：通络散结丸，每次5g，每日2次。3.2.

44、1.3 脾虚痰结证治法：健脾化痰，软坚散结。方药：参苓白术散加减。党参20g，茯苓15g，白术15g，生甘草6g，大枣20g，玄参24g，山药20g，炒薏苡仁15g，砂仁6g，桔梗12g，陈皮12g，姜半夏9g。常用中成药：参苓白术丸，每次6g，每日3次。院内制剂：软坚消瘤片，每次1g，每日2次。3.2.1.4 气滞血瘀证治法：理气活血，散瘀止痛。方药：桃红四物汤合失笑散加减。柴胡12 9g，当归30 9g，赤芍15 12g，白芍20 12g，川芎12 9g，桃仁9g，红花6g，莪术9 12g，三棱9g，生蒲黄9g，五灵脂9g，玄参24 9g，川楝子9g，生黄芪12g。常用中成药：血府逐瘀口服

45、液，每次10ml，每日3次。乳块消，每次6粒，每日3次。平消胶囊？小金丸？3.2.2 西药治疗激素类药物治疗，对软化结块，减轻疼痛有一定的效果。常用药物如下： 三苯氧胺，每次10mg，每日2次。黄体酮5mg，每日2次，于经前10天起连服710天。960甲基睾丸素5mg，每日3次，于经前10天起，连服710天。3.2.3外用药物治疗乳腺增生结节疼痛明显者，可于局部外敷散结止痛类贴剂。可酌情选用乳腺贴剂、散结止痛膏剂或乳房药罩等外用治疗手段。4 疗效评价标准目前尚无公认的疗效评价标准。第九章 糖尿病足糖尿病足是糖尿病患者足部组织破坏的一种病理状态，如溃疡、骨及关节病变、坏疽等，往往是下肢神经病变、

46、血管病变和感染共同作用的结果。近年来，随着糖尿病发病率的上升，糖尿病足也日渐增多。糖尿病足在中医学中称为“脱疽”或“筋疽”。年老之人气阴渐亏，气虚则湿浊不化，阴虚则血脉失于濡养，日久湿蕴化热，筋腐成疽。1 诊断1.1临床表现1.1.1 症状：初期患足肿胀，可不伴有疼痛。此后，患足出现红肿、发热、疼痛，伴全身乏力、发热。后期肿胀处出现渗出、秽臭、趾端变黑坏死。1.1.2 体征：患足肿胀较为明显，部分伴有水泡、糜烂、渗出、溃疡，患足皮肤温度偏高，足背动脉搏动可以减弱，也可以正常。沿溃疡处往往可以有较深的坏死脓肿，感染常沿肌腱向远处蔓延。1.2 辅助检查1.2.1 血常规：白细胞总数可升高，中性粒细

47、胞明显增高。1.2.2 尿常规：尿糖可阳性，部分可伴有酮体。1.2.3 血糖：高于正常值。1.3 诊断标准依据症状、体征和辅助检查可明确诊断。1.4 分期分型9611.4.1 急性发作期：初期患足呈实性肿胀，张力较高，无波动感，局部色红，皮温偏高。逐渐皮下软组织坏死、积液，出现波动感，切开或自溃后有秽臭脓液溢出，病情发展急骤，可迅速蔓延至全足或小腿。1.4.2 稳定恢复期：局部肿胀消退，创面分泌物减少，肉芽生长色泽红润。1.5 鉴别诊断1.5.1 下肢动脉硬化闭塞症：多见于中老年，有高血压、动脉硬化病史，以患足疼痛为主，可伴有肢端溃烂、坏死，多为干性坏疽。皮肤温度低，足背动脉搏动消失，多普勒超声提示下肢大动脉硬化闭塞。1.5