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1、北京市医疗机构手术分级管理办法（试行）（二一年九月）第一章 总 则第一条 为了加强北京市医疗机构手术分级管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护患者合法权益，依据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗机构管理条例、医疗技术临床应用管理办法等相关法律、法规和规章，制定本办法。第二条 本办法中所涉及的手术名称，以国际疾病分类标准（ICD-9-CM3临床版）为依据。 第三条 本办法适用于北京市、区（县）两级卫生局审批的医疗机构。第二章 组织机构及职责第四条 北京市卫生局成立手术分级管理领导小组（以下简称领导小组），负责全市手术分级的监督管理，制定、调整手术分级管理的有关政策，评估手术
2、分级管理情况。市卫生局主管局长担任领导小组组长，相关处室负责人为领导小组成员。领导小组下设办公室，办公室设在医政处。负责本办法的组织实施。各区（县）卫生局应当成立相应的组织机构。负责本辖区医疗机构手术分级工作的组织实施和监督管理。第五条 市卫生局成立手术分级管理专家组。专家组由医学专业人员、管理人员共同组成。负责指导、监督和检查本办法的落实，并适时修改、补充手术分级标准目录。第六条 专家组成员应符合以下条件：（一） 熟悉、掌握有关法律、法规和规章；（二） 具有良好的职业品德、业务能力；（三） 在本专业有较深造诣、并在本专业学会任职；（四） 健康状况能够胜任专家组工作。第七条 开展手术的医疗机构
3、应当建立本单位的手术分级管理领导机构和专家组。领导机构负责制定相关制度、完善相关程序、适时调整手术权限、细化手术项目分级，并落实到医师本人。专家组负责依据手术项目对医师临床应用能力进行技术审核。第三章 手术分级及授权管理第八条 根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个级别。一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第九条 各医疗机构应当开展与医院等级和登记的诊疗科目相符的手术。手术分级情况详见附件手术分级标准目录。
4、第十条 根据医院级别，手术授权如下： （一）三级综合医院 三级综合医院可以开展各级手术，重点开展三、四级手术。（二）二级综合医院二级综合医院可以开展一、二、三级手术，重点开展二、三级手术。登记有重症医学科诊疗科目的二级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的四级手术项目，应当向市卫生局提出申请，经专家论证并获得批准后，方可开展。（三）一级综合医院一级综合医院（含卫生院）可以开展一级手术。具备麻醉科设置，并拥有性能良好的急诊抢救设备的一级甲等综合医院，如开展与其诊疗科目相适应的二级手术项目，应当向辖区卫生局提出申请，经专家论证并获得批准后，方可开展。 （四）其它医疗机构社区卫生服务中心、卫生服务
5、站、中小学卫生保健所、门诊部、诊所、卫生所（室）、医务室等，除为挽救患者生命而实施的急救性处置及其他卫生局有明确规定的项目外，一律不得开展一级及以上级别的手术。（五）若需要全身麻醉（含基础麻醉）或需要输血的手术，其手术级别提升一级。择期手术患者，若麻醉前评估（ASA）级（含级）以上，且需要全身麻醉支持，手术应在三级医院或经卫生行政部门批准可开展部分四级手术项目的二级甲等医院实施。第十一条 医疗机构应当建立健全手术准入制度和审批流程，保障医疗质量的持续改进。（一）医疗机构应当根据手术类别、专业特点、医师实际被聘任的专业技术岗位和手术技能，经过专家组临床应用能力技术审核后，授予医师相应的手术权限。
6、（二）医疗机构应当定期评价医师技术能力，适时调整医师手术权限，并纳入医师技术档案管理。（三）医疗机构开展涉及第三类和第二类医疗技术项目的手术，应当依照卫生部医疗技术临床应用管理办法及北京市首批第二类医疗技术目录的通知（京卫医字【2009】261号）要求进行申报。第十二条 需要非本医疗机构注册医师实施或参与手术的，应当按照卫生部及本市的有关规定执行。第十三条 登记有重症医学科诊疗科目的二级综合医院，遇有急危重症患者确需行急诊手术以挽救生命时，其手术级别可提升一级，并做好以下工作：（一）自觉维护患者合法权益，认真履行知情同意的相关程序；（二）请上一级医院进行急会诊；（三）手术结束后24小时内，向该
7、院的执业登记机关备案。 第四章 手术分级监督管理 第十四条 医疗机构出现下列情形之一的，各级卫生局不予医疗技术登记；已经准予登记的，应当及时撤销医疗技术登记：（一）超出登记的诊疗科目范围的； （二）未通过手术项目专家组临床应用能力技术审核的；（三）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；（四）虽通过审核，但由于人员、设备及场地等变化不再具备开展某项手术条件的。第十五条 医疗机构出现下列情形之一的，各级卫生局应当立即责令其改正；造成严重后果的，依法追究医疗机构主要负责人和直接责任人责任：（一）开展卫生部（局）废除或者禁止的手术项目的；（二）擅自开展第二类和第三类医疗技术中的手术项目的；（
8、三）擅自开展卫生部（局）明确要求立即停止的手术项目的； （四）擅自开展应当申报并获准入方能开展的其他手术项目的；（五）违反卫生部（局）其他相关规定的。第十六条 各级手术分级管理领导机构应当定期对专家库的成员进行审核，对有下列情形之一者，取消其成员资格，并进行通报： （一）在手术项目临床应用能力技术审核工作中不能科学、客观、公正地提出评价意见的；（二）违反手术项目临床应用能力技术审核程序的；（三）不能完成手术项目临床应用能力技术审核工作的；（四）在手术项目临床应用能力技术审核过程中弄虚作假、收受财物或者牟取其他不正当利益的；第五章 附则第十七条 本办法由北京市卫生局负责解释。第十八条 本办法自2010年 月 日起施行。
