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1、计划生育手术并发症鉴定书受术者姓名： 所在行政区： 县（市、区） 乡（镇、街道） 村（居委会） 湖南省人口和计划生育委员会( 年度)受术者基本情况姓名性别出生年月本人1寸照片身份证号联系电话工作单位职业现住址施行计划生育手术情况手术名称施术时间年 月 日施术地点施术单位鉴定申请本人于 年 月 日在 医院(卫生院、计划生育服务所)施行 术，术后出现 等不适。在 医院初步诊断: 。特申请计划生育并发症鉴定。 申请人（签字）：年 月 日 受术者提供证件材料 （1）有效身份证（ ） （2）婚姻证明 （ ） （3）计划生育手术施行证明（ ）（4）病历证明 （ ） （5）原鉴定结论证明 （ ） (有相关证
2、明材料，在括号内打“”，无则打“”，并留复印件附后。)受术者所在村（居）委会意见主任（签名）： （公章） 年 月 日 受术者所在乡（镇、街道）计生办意见主任（签名）： （公章） 年 月 日受术者所在地县级人口计生行政部门审查意见分管负责人（签字）： （公章）（注：县级鉴定前填写） 年 月 日 县级鉴定记录一、主诉：二、病史：三、体征（专科情况）：四、辅助检查（报告单附后，无报告单视为无效）：五、诊断：县级鉴定记录六、鉴定鉴定结论：属于（不属于） 术后并发症，为 等。七、治疗原则：八、鉴定组专家签名：九、鉴定组组长签名：鉴定时间： 年 月 日县级人口计生行政部门监察室对鉴定程序监督意见 监察人员
3、（签字）： 年 月 日县级人口计生行政部门科技股审核意见 负责人（签字）： 年 月 日县级人口计生行政部门分管领导审核意见 负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日市级鉴定记录一、主诉：二、病史：三、体征（专科情况）：四、辅助检查（报告单附后，无报告单视为无效）：五、诊断：市级鉴定记录六、鉴定鉴定结论：属于（不属于） 术后并发症，为 等。七、治疗原则：八、鉴定组专家签名：九、鉴定组组长签名：鉴定时间： 年 月 日市级人口计生行政部门监察室对鉴定程序监督意见 监察人员（签字）： 年 月 日市级人口计生行政部门科技科审核意见 负责人（签字）： 年 月 日市级人口计生行政部门分管领导审核意见 负责
4、人（签字）： （单位公章） 年 月 日省级鉴定记录一、主诉：二、病史：三、体征（专科情况）：四、辅助检查（报告单附后，无报告单视为无效）：五、诊断：省级鉴定记录六、鉴定鉴定结论：属于（不属于） 术后并发症，为 等。七、治疗原则：八、鉴定组专家签名：九、鉴定组组长签名：鉴定时间： 年 月 日省级人口计生行政部门监察室对鉴定程序监督意见 监察人员（签字）： （单位公章） 年 月 日省级人口计生行政部门科技处审核意见 负责人（签字）：（单位公章） 年 月 日省级人口计生行政部门分管领导审核意见 负责人（签字）： （单位公章） 年 月 日新宁县计划生育手术并发症鉴定申请表申请人姓名性别出生年月本人一寸
5、照片身份证号联系电话家庭住址生育状况 男 女申请理由落实节育措施情况实施手术单位手术种类手术时间手术证明人所在村(居)委会意见 负责人签名: (盖章) 年 月 日所在乡(镇)人口计生办意见服务所长签名: 计生办主任签名: (盖章) 年 月 日县人口计生局意见 (盖章) 年 月 日计划生育手术并发症专家鉴定记录所 需 材 料1、 本人书面申请鉴定书2、 计划生育手术并发症历年病历复印件3、 计划生育手术并发症者身份证复印件4、5、6、 待添加的隐藏文字内容3手术证明复印件（附后粘贴）资料粘贴页计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录调查责任单位：新宁县 乡（镇）人口计生局（办） 责
6、任人：申请人姓名： 性 别 年 龄 原定等级 访谈时间： 访谈地点： 访谈人：1、姓名 所在单位： 2、姓名 所在单位： 受访人:姓名 所在单位: 与申请人关系: 访谈内容1、 手术情况：2、 原鉴定结果：3、 治疗情况：4、 身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。受访人签字：计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录调查责任单位：新宁县 乡（镇）人口计生局（办） 责任人：申请人姓名： 性 别 年 龄 原定等级 访谈时间： 访谈地点： 访谈人：1、姓名 所在单位： 2、姓名 所在单位： 受访人:姓名 所在单位: 与申请人关系: 访
7、谈内容1、手术情况：2、原鉴定结果：3、 治疗情况：4、 身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。受访人签字：计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录调查责任单位：新宁县 乡（镇）人口计生局（办） 责任人：申请人姓名： 性 别 年 龄 原定等级 访谈时间： 访谈地点： 访谈人：1、姓名 所在单位： 2、姓名 所在单位： 受访人:姓名 所在单位: 与申请人关系: 访谈内容1、 手术情况：2、 原鉴定结果：3、 治疗情况：4、 身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。受访人签字：计划生
8、育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录调查责任单位：新宁县 乡（镇）人口计生局（办） 责任人：申请人姓名： 性 别 年 龄 原定等级 访谈时间： 访谈地点： 访谈人：1、姓名 所在单位： 2、姓名 所在单位： 受访人:姓名 所在单位: 与申请人关系: 访谈内容1、 手术情况：2、 原鉴定结果：3、 治疗情况：4、 身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。受访人签字：计划生育手术并发症人员功能障碍影响程度社会调查访谈记录调查责任单位：新宁县 乡（镇）人口计生局（办） 责任人：申请人姓名： 性 别 年 龄 原定等级 访谈时间： 访谈地点： 访谈人：1、姓名 所在单位： 2、姓名 所在单位： 受访人:姓名 所在单位: 与申请人关系: 访谈内容1、 手术情况：2、 原鉴定结果：3、 治疗情况：4、 身体状况（对生产及生活能力的影响程度）：以上记录内容与座谈发言表达意思一致，本人表示同意。受访人签字：
