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1、神经外科病例分析题说明：本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。问题后标记E（easy）表示难度稍低； H （hard）表示难度稍高。请酌情挑选问题考核。脑挫裂伤病例病史概要：李XX，男，36 岁。6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院途中患者苏醒，表现为烦躁不安、胡言乱语。发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，患者又陷人昏迷。未
2、行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。体格检查：T 37.1 ，R 20次/分，P 110次/分，BP 96/7OmmHg 。浅昏迷，GCS评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形；右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0mm，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直。呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）。腹软。四肢无畸形左侧Babinski征（+）。头颅CT平扫示 ：右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿，中线结构向左侧移位约1.5cm；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。一、 诊断及诊断依
3、据 E 1 诊断：右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。2. 诊断依据：( l ）外伤病史，有中间清醒期。( 2 ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大，熊猫眼征，右外耳道出血，颈强，左侧Babinski征（+）。辅助检查：头CT 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤，硬膜下血肿；蛛网膜下腔出血；颅底骨折。二、本例患者治疗原则 E积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者的治疗 H（一）轻型脑挫裂伤病人，通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。（二）抗休克治疗 如合并有休克的病人首先寻找原
4、因，积极抗休克治疗。（三）重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。（四）对昏迷病人，应注意维持呼吸道通畅。1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。2、对呼吸道内分泌物多，影响气体交换，且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。（五）对伴有脑水肿的病人，应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。（六）对脱水治疗颅内压仍在40-60mmHg时，因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝，可考虑行开颅去骨瓣减压和/或脑损伤灶清除术。硬膜外血肿病例男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒，右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后，自觉头痛，恶心。体格检查：BP
5、139-80mmHg，P80次/分，一般情况可，神经系统检查未见阳性体征。头颅平片提示：右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中，患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安，进而出现意识障碍。体检：T 38,BP 160/100mmHg，P60次/分，R18次/分，浅昏迷，左侧瞳孔3mm，对光反射存在，右侧瞳孔4mm，对光反应迟钝。左鼻唇沟浅，左侧Babinskis Sign阳性。一、诊断及诊断依据 E (一)诊断 1.右额颞急性硬膜外血肿 (二)诊断依据 1. 有明确的外伤史 2. 有典型的中间清醒期 3. 头部受力点处有线形骨折 4. 出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 E1.急性硬
6、膜下血肿及颅内血肿 同有外伤史；血肿多出现于对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠CT三、进一步检查 E1.头颅CT平扫 四、治疗原则 E1.急诊行开颅血肿清除术 五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证 H1. 有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。2. CT扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3. 幕上血肿量30ml、颞区血肿量20ml、幕下血肿量10ml。4. 病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。脑膜瘤病例病史摘要：患者王洲x ，女，45 岁。2 年前无明显诱因出现间断性头痛，以右额颞部为甚，呈钝痛，晨起可加重。有时伴恶心，无呕吐，无肢体抽搐自行口服“索米痛片（去痛片）”有时可缓解。近半年来自觉头痛加
7、重，并发现右侧眼球突出，伴同侧视力逐渐下降。发病过程中，二便无异常，体重无明显减轻。既往身体健康，无外伤史及手术史。主诉间断头痛2 年，加重伴右眼突出、视力下降半年。体格检查 ：1 T 37.1 ，R 16次/分，P 70次/分，BP 126/7OmmHg 。神志清楚，自主体位。头颅无明显畸形，右侧眼球突出，明显高于左侧，右眼视力0.2，左眼1.2，右眼鼻侧视野偏盲。眼底检查：右侧视神经乳头苍白，视神经萎缩，左侧视乳头明显水肿。心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常，病理反射未引出。辅助检查 ( l ）血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常。( 2 ）胸部X 线片、心电图：均正
8、常。( 3 ）头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位，大小约4cmx4cm，周围有部分环状低密度区；前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。增强后病变明显强化，边界清楚，病变基底位于蝶骨嵴，内侧达鞍旁和眶上裂相应骨质可见增生。头颅MRI ：病灶位于右侧颅中窝，T1加权为等信号，病灶与脑组织界面可见狭带状低信号周围脑组织受压。T2加权病灶为等信号，周边为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强化，病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上裂。一、诊断及诊断依据 E 1 诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2 诊断依据(1）症状；头痛，以右额颞部为甚，右眼球突出伴视力下降；( 2）体检；右眼球突出，视力0.2，右鼻侧偏盲。眼底
9、检查见右侧视乳头萎缩，左侧视乳头水肿；（3）头颅CT 及MRI 提示为源于蝶骨嵴的脑外占位性病变。二、鉴别诊断 E本患者症状典型，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别。（1）胶质瘤：多为脑内病变，CT 可表现为低密度病灶，MRI 信号多不均匀，常表现为Tl 低信号T2可为低或高信号，增强后多为不均匀强化。（2）神经纤维瘤：CT 可为等到高密度，MRI多为长Tl 、长T2信号，增强后可有强化。三、本例患者治疗原则 E1 治疗原则手术为首选治疗方法。2 治疗方案完善术前检查，可行数字减影（DSA）以明确肿瘤血供及与大血管的关系，对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。 H3.术中肿瘤
10、末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H4.术式的合理选择：根据肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。H四、简述术后处理 H 手术后应将病人心电监护2448小时。 术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/或糖皮质激素。 病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录。如出现神经功能缺损，须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成者，需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。 抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时，或手术前病人有癫痫发作史，手术中和手术当天，需静脉应用抗痫药物，预防癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前的（口服）抗癫
11、痫治疗方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量，直到停止用药。手术前有癫痫病史的病人，抗癫痫治疗时间应适当延长，一般建议12年。 预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病人，短期内不能下床，必要时应给予药物和弹力袜。 脑脊液漏 术后有脑脊液漏可能者，可取头高位，腰椎穿刺持续引流23日；出现脑脊液漏时可持续57日，一般可自愈。若脑脊液漏仍不缓解，应考虑二次手术修补漏口。椎管内肿瘤病例病史概要：李XX，女，36 岁，农民。患者2 年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大。1年前上升至双侧腹股沟，自觉双下肢无力、僵硬，行走困难，有明显的踩棉感，经常摔倒。近半年来
12、腹部出现明显的束带感，双下肢偶有不自主的抽动，继而出现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体健，无外伤及手术史。主诉：双下肢麻木无力2 年，加重伴行走困难1 年。体格检查： T 36.8 ，R 21次/分，P 85次/分，BP 135/85mmHg 。神志清楚，脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面以下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。双上肢肌力5级，肌张力正常。双下肢肌力左侧3级，右侧4级，肌张力增高。腹壁反射（一），双膝腱反射左( ）、右（) ，髌阵挛左（）、右）, Babinski征左侧（）、右侧（）。辅助检查：脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力20cmH2
13、O ，压颈后压力升高及还原均缓慢。常规检查：蛋白（），糖（一）。生化：蛋白1.8 gL，葡萄糖2 .56 mmolL，氯化物12lmmol /L。X 线平片：见T11椎体后密度增高影，相应部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。CT ：T11椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后方，脊髓明显受压。MRI ：提示T10T11髓外硬膜下占位Tl和T2加权像与脊髓相仿呈等信号，增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清，大小约2cmX1.5cm，位于脊髓背侧，脊髓明显受压移位。一、诊断及诊断依据 E 1 诊断T10T11节段髓外硬膜下肿瘤（脊膜瘤）2 诊断依据( l）病史：病史较长，以肢体麻木为首发
14、症状，自下向上发展，随后出现肢体无力。( 2）体检；脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍，双下肢肌力减退，病理反射阳性。( 3）辅助检查：腰穿测压显示蛛网膜腔梗阻，蛋白含量增高；X线平片、CT及MRI均提示T10-T11节段椎管内占位。二、鉴别诊断 E（1）脊髓蛛网膜炎：病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史。病情可有起伏，症状可缓解。患者大都有较广泛的根性疼痛，但多不严重，运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显，感觉平面多不恒定，且不对称。自主神经功能障碍出现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高，X线平片正常，借此可和脊髓肿瘤相区别。（2）脊椎结核：常伴有其他部位结核或
15、既往有肺结核病史。多有脊柱后突畸形。X线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失，有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。( 3 ）横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史，起病迅速，可有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速出现截瘫。脑脊液细胞数增多。腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现，故和脊髓肿瘤容易区别。（4）硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性，多有化脓感染的病史。疼痛为突发性、持续性剧疼。可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率（血沉）增快等。病变部位棘突有明显的压疼。病痛发展迅速，短时间内可出现脊髓休克。慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤不易区别。脑脊液细胞数和蛋白均增加。如果脓肿位于腰段，腰椎穿刺可能有脓液流出。病变常
16、在椎管内扩展，累及的节段较长。（5）椎间盘突出：脊髓型颈椎病伴椎间盘突出，或不典型慢性腰椎间盘突出脊髓受压者，其病情发展和脊髓肿瘤相似。早期出现根性痛。逐渐出现脊髓受压症状。其与脊髓肿瘤鉴别如下：椎间盘突出多有脊椎外伤的病史；多发生在颈、腰椎；牵引治疗症状可缓解；脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加；x线平片可见有椎体间隙变窄。三、治疗原则 E髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。四、请简述椎管内肿瘤的临床表现分期 H1刺激期（神经根痛期） 在疾病早期可出现神经根性刺激症状，性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏和用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧，夜间痛和平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状，
17、病人常被迫表现为“坐睡”。2脊髓部分受压期 典型体征为Brown-Sequard氏综合征。表现为受压平面同侧以下肢体运动障碍、受压对侧和感觉障碍。髓内肿瘤感觉障碍平面是从上向下发展，髓外肿瘤则由下向上发展。3脊髓完全受压期 表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失，而且为不可逆性。蛛网膜下腔出血病例病史概要：赵XX，女，41岁，农民。患者6小时前与家人争吵后突发剧烈头痛，意识模糊，呕吐2 次，为胃内容物。无明显心慌、胸闷，无肢体抽搐。急诊在当地医院给予“20%甘露醇”250ml静脉滴注，并行头颅CT检查，提示为蛛网膜下腔出血（SAH），遂转来我院。起病后大、小便失禁，既往体健，无高血压
18、病史，无外伤及手术史。主诉：突发头痛伴呕吐、意识障碍6小时。体格检查 ：T 37.2 ，R 26次/分，P 88 次/分，BP 150/90 mmHg。神志模糊，嗜睡状态。双瞳孔正大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。脑神经（一）。心、肺及腹部检查未见明显异常。颈强阳性，Kernig征及Brudzinski征均为阳性。四肢肌力稍差，肌张力正常，双膝健反射左（）、右（ ) ，双下肢病理征（一）。辅助检查( 1 ) CT ：可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影，以前纵裂池为主，中线结构居中，脑实质正常，脑室系统无明显扩大。( 2 ) DSA ：前交通动脉处可见一囊状突起，大小约10mmX12m
19、m X15mm 。一、诊断及诊断依据 E 1.诊断自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤2.诊断依据（1）病史：急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状。（2）体格检查：嗜睡状态，颈强阳性，Kernig征及Brudzinski征均为阳性。四肢肌力稍差，双膝健反射左（ ) ，右（）。（3）辅助检查： CT 提示蛛网膜下腔出血； DSA示前交通动脉瘤。二、鉴别诊断 E（1）脑血管畸形： 一般患者年龄较轻。 发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。 CT 常可见脑内血肿。 DSA可见供血动脉、畸形血管团和引流静脉等。（2）高血压脑出血： 年龄多在40岁以上，有高血压病史。 突然发病，意识障碍较重，以偏瘫、失语为特征性
20、表现。 CT 多提示出血部位在基底节区。（3）烟雾病： 发病高峰年龄在10 岁以下及20 -40岁。 儿童常表现为脑缺血性症状；成人多为脑出血症状，但意识障碍相对较轻。 脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状，容易鉴别。三、治疗原则 E1.颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗，即针对颅内动脉瘤的手术或血管内栓塞的病因治疗，治病必求其本；2.SAH及其并发症的对症治疗。 四、试述颅内动脉瘤手术治疗的时机 H颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为：“早期手术”（SAH后696小时内）和“晚期手术”（SAH后1014日以上）。在SAH后的410日（血管痉挛期）手术效果较差。脑出血病例病史概要：李XX，男，
21、62 岁。3小时前与他人发生口角时突然倒地伴呕吐，20分钟后发生意识障碍，同时发生语言困难和左侧肢体瘫痪。既往有高血压病史15 年，未曾规律使用药物治疗。主诉：突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。体格检查：T 37.6 ，R 20 次/分, P 72 次/分，BP 150 /110mmHg。浅昏迷，表情淡漠，体型稍肥胖。心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查；双瞳等大，直径4mm，眼底示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。辅助检查 ( l ）头颅CT ：右侧基底节区（内囊外侧）有量约50ml的颅内血肿，中线结构向左移位。( 2 ）血常规：WBC 13.2 X 10x9L 。
22、( 3 ）尿常规：轻度蛋白尿。一、诊断及诊断依据 E1. 诊断脑出血（内囊外侧型）右侧高血压病 1级 极高危组2诊断依据（1）病史：老年男性患者，既往有高血压病史。（2）体格检查：BP 150 /110mmHg。浅昏迷，表情淡摸，体型稍肥胖。心界向左下扩大，无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查双瞳等大，直径4.0 mm ，眼底显示动脉硬化，左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。（3）辅助检查；头颅CT 发现右侧基底节区（内囊外侧）有一量约50ml的颅内血肿，中线结构向左移位；血常规：WBC 13.2 X 10x9L；尿常规：轻度蛋白尿。二、本例患者治疗原则 E积极术前准备，行开颅血肿清除术。三、试述
23、高血压脑出血的常见部位 E（一）壳核出血壳核出血为高血压脑出血的最好发部位，病情逐步平稳后出现恶化者占62%。先出现对侧肢体偏瘫，严重时可发展为昏迷甚至死亡。（二）丘脑出血一般出现对侧半身感觉障碍。当内囊出血时也出现偏瘫症状。如果向脑干上方扩展，则出现垂直凝视不能，眼睑下垂，瞳孔缩小，瞳孔大小不等。当脑脊液循环受阻，可出现脑积水。其特点是小血肿常导致永久性残疾。（三）小脑出血 由于对脑干的直接压迫，这些患者先出现昏迷而不是先出现偏瘫，这点与其他幕上病变不同。（四）脑叶出血症状与血肿所在的四个脑叶不同而有所不同。1额叶：可出现对侧偏瘫。偏瘫多发生于上肢，下肢和面部较轻微。2顶叶：对侧半身感觉障碍
24、，较轻的偏瘫。3枕叶：同侧眼痛和对侧同向偏盲，有些可扩展至上1/4象限。4颞叶：在优势半球者，出现语言不流利和听力障碍，理解力差，但重复性相对较好。四、试述高血压脑出血手术适应征 H 病变部位有明显占位效应，影像上中线移位明显（表明有早期脑疝迹象）。 病变所处部位由于增加颅内压或占位效应和周围水肿引起的症状（如偏瘫、失语，有时只是精神混乱或躁动）。 体积：大脑血肿超过30ml应积极手术。对于小脑血肿，格拉斯哥昏迷计分14分和血肿直径4cm，保守治疗；格拉斯哥昏迷计分13分和血肿直径4cm，手术清除；但当脑干生理反射消失和四肢呈弛缓性瘫痪时已不适合手术治疗。 持续颅内压增高（非手术治疗措施无效）
25、：清除血肿能降低颅内压，但是预后如何不能确定。 论部位如何，病情迅速恶化者（特别是出现脑干受压体症）。 年轻患者（特别是50岁）：这些患者比较年长患者能更好耐受手术，而且，有别于年老患者有脑萎缩，他们耐受血肿和水肿的占位效应差。 书籍是巨大的力量列宁书是人类进步的阶梯高尔基书籍是人类知识的总统莎士比亚书籍是人类思想的宝库乌申斯基书籍举世之宝梭罗好的书籍是最贵重的珍宝别林斯基书是唯一不死的东西丘特书籍使人们成为宇宙的主人巴甫连柯书中横卧着整个过去的灵魂卡莱尔人的影响短暂而微弱，书的影响则广泛而深远普希金人离开了书，如同离开空气一样不能生活科洛廖夫书不仅是生活，而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 库法耶夫书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者史美尔斯书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的，是富有启发性的养料。而阅读，则正是这种养料雨果
