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1、面颈部皮肤提紧术术前告知暨知情同意书患者姓名性别年龄出生： 年 月 日婚否身份证号住址单位邮 编电话病案号来诊日期 年 月 日临床诊断手术方法治疗目的麻醉方案手术日期 年 月 日根据的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：一、下列手术禁忌症，请如实告知：(有划“” 否划“”)1、心血管系统、神经系统、肝、肾严重疾患，糖尿病，出血倾向。2、癔症，抑郁症、严重的心理障碍，精神失常情况。3、过敏史，瘢痕体质，手术部位皮肤急慢性炎症。4、红斑狼疮，硬皮病等结缔组织疾病。5、现在妊娠，吸毒，药物依赖史，或家
2、属与患者意见不一致。2、其他： 二、医疗风险：(一)、一般风险：本人要求 主治医师及其选择的助手 为我实施上述美容整形外科手术(以下简称手术)，有关手术的情况已经向本人作了如下解释：1、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。2、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，虽然医师尽了最大努力，但由于各人的审美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足就医者的要求,也可能出现不理想或并发症的情况；，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就
3、医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。3、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者的瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。4、术后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一样(一般情况1-3月，个别可半年1年以上)；5、 就医者应严格遵守医嘱(含口头医嘱)治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；6、 就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生，否则后果
4、自负；7、 手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由我院保存，我院医生有权选作学术交流等资料使用；8、 人体的两侧并不完全对称，因此手术也不可能使两侧（如双眼皮、双侧乳房等）完全达到一致。手术是一种创伤性的治疗手段，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症，如出血、感染、形态不佳等，如有发生患者不得以此为理由提出赔偿、纠缠，但我院医生将尽力处治。现告知如下，包括但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新
5、的皮肤瘢痕；3）切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后手术切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度（细者呈线状、极少数可能12厘米甚至更大）与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制，所以在此特别说明；9、手术中采用的各种组织代用品，少部分人体可能出现感染或排异反应等的风险，许多情况尚难以预料，前述情况与手术本身无关，此系就医者体质所致，医生与患者均难以预测，若发现异常应及时就医处理，医生将尽力处治,可能需取出假体或重新手术，就医者应对此事先理解并不得因此无故纠缠。组织代用品产地： 材料： 品牌： 其他： a) 局部皮肤的色素沉着，或感觉异常；b)
6、其他：（二）特殊风险：1、手术部位(发际、耳前、耳后等部位)会有瘢痕，其严重程度与患者的体质有关。2、手术偶有损伤重要血管、神经(例如面神经、耳大神经等)的风险。3、手术部位有感染、血肿、皮肤坏死、色素改变、结节、变硬、感觉异常的风险。过一定时期后绝大多数会有好转、减轻、直到消失。4、手术区内有脱发的风险，且瘢痕内头发不会生长。额部或耳前鬓发会有所移位。5、术后一段时间内面部水肿、表情不自然的现象，日后会逐渐恢复。6、术后面部两侧不可能绝对对称。手术效果维持时间也因人而异。7、手术有使皮肤提紧和减轻皱纹的效果，但不能使皱纹完全消失。8、其他： 三、注意事项：1、就医者必须为年满18岁，具有完全
7、行为的人；未满18岁或限制行为能力、无行为能力的就医者应由监护人陪同就医。2、就医者应严格遵照医嘱(含口头医嘱)治疗。若有异常，应尽快来院就诊，以便及时处理。3、就医者如有手术禁忌症、以及患有其他慢性疾病等特殊情况或术前服用药物(尤其是阿司匹林、激素等)就医者或其监护人术前应如实告诉医生。若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由就医方负责。4、就医者应当根据病情需要接受必要的术前检查，如血常规、肝肾功能、心电图、B超 、X胸片等。5、硬膜外麻醉或全麻等，术前至少6小禁止饮食。6、女性部分手术应避开月经期。四、院方承诺：1、院方承诺尊重就医者的隐私权，未经就医者本人或监护人同意，不向第三方披露就医者病
8、情及病历资料。2、院方承诺未经就医者或其监护人同意，不将美容手术前后的相片用于广告宣传和商业用途。3、院方承诺所使用的植入物均经过国家有关部门的批准，符合的文件规定，决不使用未经政府批准的材料。五、就医者或其监护人承诺：1、就医者或其监护人承诺向院方如实告知就医者个人情况及既往病史，否则自行承担由此产生的不利后果。2、就医者或其监护人承诺严格遵守本告知书中所列的或者医师根据具体情况特别告知的注意事项，否则自行承担由此产生的不利后果。3、就医者或其监护人对美容手术前后的照相表示理解和接受，并且同意医院将相片用于学术交流、发表论文和科研教学。六、就医者或其监护人声明：本人已经仔细阅读了以上告知书的全部内容（包括口头告知内容）和该手术的术前须知、术后注意事项、手术适应症、禁忌症及可能出现的并发症和不理想情况，对医疗风险、及医疗摄影等已经有了明确的认识，并表示同意，对手术有充分的认识和了解，并承认个体差异，对医师护士的告知表示完全理，解经慎重考虑，我决定接受手术。在手术中如发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本手术同意的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。就医者(或其监护人)签名： 医生签名： 年 月 日 年 月 日
