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1、腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后出血患者的护理2011年5月第18卷第5B期护理JournalofNursing(China)M.dv.2011V01.18No.5B妇产科护理腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后出血患者的护理李桂英,袁媛(首都医科大学附属北京安贞医院护理部,北京100029)摘要】总结腹腔镜下子宫肌瘤剔除术患者术后出血的观察,预防及护理经验.术后护士掌握患者手术方式及手术过程,对有出血危险的患者进行评估.严密监测患者的生命体征,特别是血压,心率和体温的变化;观察伤口出血情况;观察盆腔引流液的量和颜色;对于浆膜下肌瘤或术中子宫壁穿透者,观察阴道出IL情况;建立有效静脉通路是抢救出血患者成功与否的关
2、键,出m患者开放多条静脉通路,最好建立中心静脉通路便于及时补液,补血扩容治疗.通过严密的观察和护理,做到早发现,早诊断,早处理,降低腹腔镜子宫肌瘤剔除术后出血的危险.发生术后出麻的8例患者出血量(5106)mL,经过治疗和护理康复出院,术后随访3个月,均恢复正常【关键词】腹腔镜;子宫肌瘤剔除术;出血;观察;护理中图分类号】R473.71文献标识码】B文章编号】10089969(2011)05B一005602腹腔镜子宫肌瘤剔除术是通过电子腹腔镜技术将子宫肌瘤剔除而保留子宫完整形态,保证患者有正常的月经来潮或有正常生育能力的一种手术方式.随着腹腔镜设备的改进,操作技术的逐步普及和不断熟练,腹腔镜子
3、宫肌瘤剔除术的手术适应症也在不断拓宽,一些原属于腹腔镜手术相对禁忌的肌瘤患者现在也能较为安全地实施手术.由于手术难度的增加,患者术后并发出血的几率增加.我院2006年1月一2Oo9年6月共实施了257例腹腔镜子宫肌瘤剔除手术,术后8例患者出现不同部位不同程度的出血,现将腹腔镜子宫肌瘤剔除术后出血的观察,预防及护理经验报道如下.1临床资料257例患者,年龄2541岁.均实施腹腔镜下子宫肌瘤剔除术,术后病理汇报均为子宫平滑肌瘤.住院时间314d,术中出血量(123.00+6.15)mL,术后并发腹腔出血2例,阴道出血2例,腹部穿刺孔出血4例,两处以上出血患者3例;出血发生率为3.1%.其中浆膜下肌
4、瘤2例,肌壁间肌瘤2例,子宫颈部肌瘤3例,阔韧带肌瘤1例,其中2个部位以上多发肌瘤4例.发生术后出血患者出血量(510+6)mL,经过治疗和护理康复出院.术后常规随访3个月,均恢复正常.2护理2.1腹腔出血的护理腹腔出血是腹腔镜子宫肌瘤剔除术严重的并发症之一,多发生在肌壁间肌瘤l收稿日期】20100901作者简介】李桂英(1964一),女,北京人,本科学历,主管护师,护士长剔除术后.出血的主要原因12,5:(1)多发肌瘤或单发大肌瘤剔出后瘤腔较深缝合不严,残腔没有完全闭合造成创面出血;(2)子宫切口收缩剂用量不足造成血窦开放;(3)手术中损伤血管后止血不彻底继发出血.故护士应做好术前患者评估,
5、适时备齐手术物品,如电极,套扎线圈,03号薇乔线等,根据医嘱准确抽取缩宫素或垂体后叶素备用,以防出血时药物或器械准备不当延误止血时机;同时掌握手术环节.当肌瘤剥出断离前协助医生将瘤体根部较大血管,先行电凝或套扎后再切断,以免肌瘤剜出后血管回缩引起较多出血.必要时瘤腔内可放置明胶海绵或止血纱布止血6.瘤腔较深可分层缝合,缝合后使死腔关闭.手术结束前,需要在降低腹压的情况下用灌洗溶液淹没手术部位,用水下检查法检查所有止血不当,不彻底,包括残端套扎不紧造成内出血.手术结束时腹腔气体缓慢放出,避免腹腔压力骤减导致创面再次出血.术后严密监测患者的生命体征.特别是血压的变化;放置盆腔引流者固定好引流管的位
6、置,观察引流量及颜色.如果患者术后出现烦躁,面色苍白,血压下降,心率加快,腹部压痛,反跳痛,引流袋内为鲜血时要考虑有腹腔出血.立刻开放有效静脉通路,急做B超判断腹腔是否出血,必要时送手术室开腹探查.本组2例均为腹腔镜子宫肌壁间肌瘤剔除术患者.1例患者术后4h出现面色苍白,四肢湿冷,心率112次/min,血压80/50mmHg(1mmHg=0.133kPa),腹部膨隆张力大,压痛,反跳痛,腹部叩诊移动性浊音.腹腔引流管引出50mL新鲜血,立即给予面罩吸氧.采取中凹卧位,建立中心静脉通路,快速补液,急行B超检查显示腹腔大量暗区,血红蛋白6g/L(手术前1lg/L),急行开腹探查手术,见盆腔内引流管
7、前端打折盘曲,左侧第5B期李桂英等:腹腔镜下子宫肌瘤剔除术后出血患者的护理子宫角肌瘤剔除部位上方有一小动脉出血.结扎该动脉后止血,腹腔内有不凝血1500mL,自体回输900mL,经补液抗炎治疗于术后第7天痊愈出院.另1例患者术后2h内腹腔血性引流液达200mL,伴有阴道少量出血.分析手术过程考虑为瘤腔收缩不良所致,即刻给予4OU催产素静脉滴注,护士给予持续子宫按摩40rain后腹部置沙袋1h,2h后引流管内再无新鲜血引出,患者血压平稳,48h引流管拔出,无阴道出血,术后第3天患者高热达38持续3d,给与抗生素静脉注射,清热解毒中药口服,术后第12天痊愈出院.因此,腹腔镜子宫肌瘤剔除术后腹腔出血
8、一旦发生来势凶险.止血和补血是两个重要环节,有效静脉通路是抢救出血患者成功与否的关键之一,出血患者应开放多条静脉通路,最好建立中心静脉通路便于及时补液,补血扩容治疗.2,2阴道出血的护理阴道出血多发生在子宫颈肌瘤或阔韧带肌瘤剔除术后.剔除浆膜下有蒂的子宫肌瘤或阔韧带肌瘤时.先在肌瘤根部放套扎线圈扎紧蒂部,然后用钳抓抓住肌瘤,电凝后再用剪刀剪断蒂部,如果肌瘤残端留的太短会造成线圈滑脱创面出血.另一种情况是肌瘤创面结痂脱落后创面出血.阴道出血多发生在术后23d,临床表现为阴道出血淋漓不尽,色泽鲜红,活动后加重.术后前3d嘱患者尽量卧床休息,坐起或下床活动时行动缓慢,以免重力因素造成创面出血.本组1
9、例阔韧带肌瘤和宫颈肌瘤剔除患者,术后第2天,拔出盆腔引流管后下床活动时突然阴道出血800mL,即刻开放静脉通路,补血,补液,抗炎治疗,急行B超检查发现腹腔大量暗区,显示腹腔出血.行开腹探查术,发现结扎瘤蒂线圈滑脱断端出血,共清除腹腔积血600mL,8字缝合断端后止血.术后嘱患者床上活动,做好皮肤,会阴的清洁,防止感染.术后5d患者痊愈出院.另1例浆膜下子宫肌瘤剔除患者.术后第3天开始阴道出血淋漓不尽,量少,色鲜红,咳嗽时阴道出血明显,给予立止血2kU肌内注射无效,行宫腔镜检查发现肌瘤创面出血,重新创面电凝后止血,抗炎治疗3d后患者安全出院.因此,正确的术后宣教,规范的基础护理,是防范腹腔镜子宫
10、肌瘤剔除术后患者阴道出血的有效措施.2.3腹壁穿刺孔出血的护理腹壁穿刺孔出血是腹腔镜手术特有的并发症.主要原因是穿刺不当所致I6,9】.妇科腹腔镜手术穿刺位置常常选择在下腹部两侧,目的是避开腹壁下动脉和旋髂深动脉:用手术刀切开腹壁时,只切开皮肤全层即可:放置穿刺针要求与腹壁垂直,若穿刺道斜行或在腹壁的路径延长,则会增加损伤血管的机会.腹腔镜下子宫颈肌瘤剔除过程中,器械活动时间长可使穿刺内口撕裂导致腹壁层血管破裂出血.所以腹壁穿刺孑L出血多发生在下腹第2,第3穿N:fL.术中一旦发生腹壁血管损伤及时处理.采用结扎缝合血管或用钛夹闭合血管等方法,或电凝止血,无效时采用腹壁全层缝合_1l1.器械护士
11、控制电凝温度,避免电损伤J2】的发生.本组4N腹壁穿刺孔出血患者.2例是子宫颈肌瘤剔除患者,其中1例患者术后24h第2,第3穿刺孔周围皮肤出现大片紫蓝色瘀斑,最大面积20crux20cm,波及下腹及右侧腰部,触摸淤斑比周围皮肤硬,有捻发感:给予局部绷带加压包扎2h后,行红外线理疗仪热疗,45d瘀血斑开始消退.另1例患者手术24h后,血红蛋白由术前12g/L降到9.2g/L(手术中出血200mL),协助患者翻身时发现左侧腰背部20crux30cm紫蓝色瘀斑给予局部绷带加压包扎6h后,行红外线理疗仪热疗.第5天淤斑开始消退.另2例是肌壁间肌瘤剔除患者和浆膜下肌瘤剔除患者,术后当Et下腹壁穿刺孑L反
12、复出血,4h内更换伤口敷料3次,给予沙袋压迫止血无效,行床旁皮肤皮下缝合及局部加压包扎止血,术后第5天出院.因此.准确评估,严密观察是护理腹腔镜子宫肌瘤剔除术后腹壁穿刺孑L出血患者关键所在.参考文献】【11李光仪.实用妇科腹腔镜手术学M.北京:人民卫生出版社.2006:237255.【2】张军,张光亮,柯妍.腹腔镜下复杂子宫肌瘤剔除术l14例护理体会J】.广东医学,2007,28(8):13631364.【31王晓黎,刘青,李怡林.腹腔镜子官肌瘤剔除术临床研究J.腹腔镜外科杂志,2006,11(5):402404.4姜亚芬,王毅军.腹腔镜子宫肌瘤剔除术226例临床分析【J】.临床医学,2008
13、,28(4):6263.5SeigmanDS,NezhatF.GynaecologyforFibroid【J】.InfertilReprodMedClinNorthAm,2002,13(2):375.【61路永新,王冲,施鑫锋.妇科腹腔镜手术出血7例分析【J】.中原医刊,2006,33(21):2729.7DessoleL,SofianoD,PonceletC,eta1.DeteminantsofPregnancyRateandObstetricOutcomeafterLaparoscopicMyomectomyforInfertilityJlFetilSteril,2001,76(2):370-374.【81范莲,黄耀球,陈秋芳.阴式子宫肌瘤剔除术患者的护理J.护理,2008,15(1o):5051.【9王君,李斌,范颖.妇科腹腔镜手术腹壁下动脉损伤致失血性休克2例报告fJ1.中国微创外科杂志,2008,8(4):383-384.10】蓝明永,许丽湖.妇科腹腔镜手术并发症24例临床分析【J】.微创医学,2009,4(3):243244.111林少英.阴式子宫肌瘤剔除术患者术后并发症的护理【J.护理,2009,16(1A):4748.【12】冯利民.现代子宫切除术指南M.北京:人民军医出版社,2009:42.本文编辑:方玉桂吴倩】
