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1、一、子痫发作应急处理流程【目的】 及时发现患者病情变化，积极处理，确保患者安全。 【流程】收缩压160180mmHg或舒张压110mmHg 子痫发作诊断要点蛋白尿：+水肿：程度不一伴有头痛、胸闷、视物模糊、恶心等抽搐，或伴昏迷 正确体位，保持呼吸道通畅，吸氧 开放静脉通路立即呼叫，就地抢救 遵医嘱使用解痉、镇静、降压、利尿等药物 禁食、留置导尿 采集急诊检验标本 病室布置：保持环境安静，避免声光刺激，防坠床 观察神志、意识状态 监测生命体征，注意并发症观察监测与护理 监测产科体征：胎心、宫缩、宫口扩张、子宫张力及宫高 观察药物疗效及副作用 了解急诊检验结果 注意24小时出入量，尤其是尿量安慰家
2、属、及时沟通准确记录 专人护理【规范要求】 1、护理人员应加强对高危患者的病情巡视，做到早发现、早处理 2、一旦发现患者有抽搐迹象或正在抽搐时，立即就地平卧，松衣扣，保持呼吸道通畅，头侧向一侧，取下假牙，压舌板放于上下臼齿间，以防咬伤舌头，也可用舌钳防止舌后坠。同时请身边其他病人或家属帮助呼叫医务人员，立即通知医生。 3、加用床档，以防患者坠床 4、开放两路以上静脉通道 5、严密监测生命体征及尿量，准确记录24小时出入量、 6、遵医嘱正确使用解痉、降压、镇静、利尿药，注意药物疗效及副作用的观察 7、遵医嘱予碳酸氢钠纠正酸中毒，甘露醇预防脑水肿 8、安置患者于单间，保持环境安静，避免声光刺激 9
3、、监测胎心、宫缩及产程进展，观察子宫张力，标记宫底曲线，及时发现胎盘早剥 10、做好术前准备及新生儿抢救准备 11、严密监测病情变化，及时发现脑出血、脑水肿、急性肾衰等并发症，并预防再次抽搐 二、 产后出血应急处理流程【目的】及时发现患者病情变化，积极配合抢救处理，确保患者安全 【流程】发生产后出血诊断要点 胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml配合抢救处理通知医生平卧位、给氧、保暖准确及时执行医嘱开放静脉通路交叉备血输血留置导尿，记录24小时出入量，尤其是尿量观察药物疗效及副作用按摩子宫按摩子宫寻找原因、对症处理子宫因素药物治疗必要时术前准备软产道裂伤缝合止血胎盘因素明确病因监测与护理凝血
4、功能障碍病因治疗观察子宫收缩及阴道流血量正确估计失血量，严密观察出血性质监测生命体征，必要时测中心静脉压监测神志、意识状态及面色、肢端温度等末梢循环状况观察药物疗效准确记录了解辅助检查结果安慰家属，及时沟通【规范要求】1、 护理人员应加强对高危患者的病情巡视，做到早发现、早处理2、 一旦发现患者病情变化，快速评估后及时汇报医生、护士长，积极投入抢救3、 平卧位、给氧、保暖4、 开放静脉通路，必要时建立2路静脉通路。采集血交叉标本，备血或输血5、 积极判断产后出血的四大原因：（1） 子宫因素：胎盘剥离延缓，子宫出血不止，能自凝。腹部体检子宫轮廓不清，摸不到宫底。（2） 软产道裂伤：胎儿娩出后立即
5、发生阴道流血，色鲜红（3） 胎盘因素：胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出，伴有阴道大出血。体检胎盘剥离不全、剥离困难或子宫下段出现狭窄环环（4） 凝血功能障碍：全身出血倾向，血不凝。实验室检查凝血功能障碍6、 明确出血原因，给予止血措施。准确及时执行医嘱，如宫缩乏力，使用缩宫素、欣母沛等促进子宫收缩；软产道裂伤给予缝合；胎盘残留及时宫腔探查等7、 正确估计失血量，严密观察出血性质；严密监测生命体征，关注尿量、尿色，出现休克症状，急救流程见失血性休克规范要求8、 给予产妇心理支持三、胎膜早破应急处理流程【目的】 保证母儿安全，预防感染发生【流程】 按 胎 膜 早 破 护 理 常 规 遵 医 嘱 予
6、抗 感 染 治 疗有 脐 带 脱 垂 者，立 即 行 脐 带 还 纳 术，尽 早 结束分娩胎 先 露 未 衔 接 者 应 绝 对 卧 床 休 息，予 臀 高位 监 测 胎 心 及 羊 水 性 状，通 知 医 生 胎 膜 早 破 【规范要求】1、 发现孕妇出现胎膜早破时，立即胎心监测，观察羊水性状，并进行阴道检查，了解胎先露部衔接情况及有无脐带脱垂发生2、 胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，抬高臀部，以防脐带脱垂。使用消毒棉巾或纸巾垫于外阴，勤换外阴垫，保持会阴清洁，预防上行感染。3、 阴道检查有脐带脱垂者，并做好应急处理，立即报告医生4、 遵医嘱给予抗生素治疗，根据产程及胎儿情况，做好剖宫产术的
7、术前准备工作5、 、严密观察产程进展及胎心音，并做好产程记录四、羊水栓塞应急处理流程【目的】尽早发现羊水栓塞的病人，及时抢救生命【流程】安慰家属、及时沟通准确记录护理与检测立即呼叫，就地抢救发生羊水栓塞 存在羊水栓塞各种诱发因素及条件病情判断 突然惊叫一声，发生呼吸困难，紫绀，频繁 繁咳嗽，迅速休克及昏迷 DIC引起出血，产后出血不凝，皮肤粘膜 及多脏器出血 少尿、无尿等继发急性肾功能衰竭 取休克体位，保持呼吸道通畅，加压上氧 开放2路以上静脉通道 遵医嘱予抗过敏、抗休克、抗纤溶等药物 采集急诊检验标本 留置导尿管，记录24小时出入量， 做好术前准备 神志、意识状态 心电监护，生命体征、氧饱和
8、度检测 产科体征监测：胎心、宫缩、产程进展 注意观察皮肤粘膜有无瘀点、瘀斑，阴道流血 性状等出凝血情况 了解急诊检验结果 专人护理，特护记录【规范要求】1. 当产妇突然出现烦躁不安、呛咳、气促、呼吸困难、发绀，甚至休克、昏迷、出血不止且不凝等羊水栓塞的临床表现时，立即通知医生，积极投入抢救。2. 立即置病人于休克体位，加压吸氧，必要时协助麻醉师气管插管，保证供氧，减轻肺水肿，改善脑缺氧。3. 遵医嘱给予抗过敏、解痉、纠正心力衰竭、抗休克、抗纤溶药物。4. 产科处理第一产程：行剖宫产终止妊娠去除病因。第二产程：在条件允许下阴道助产结束分娩若发生产后大出血，短时间内无法止血可行子宫切除5. 严密监
9、测生命体征，观察出血及凝血情况，及时记录。6. 为产妇及家属提供心理支持。7. 做好特别护理记录。五、输卵管妊娠破裂应急处理流程【目的】抢救生命，保证患者安全。【流程】发生输卵管妊娠破裂 判 断 病 情 病人出现剧烈腹痛伴随休克症状：面色苍白、皮 肤湿冷，心率增快，血压正常或下降，尿量减少， 口渴等 腹部检查：压痛、反跳痛、肌紧张 妇科检查：宫颈举痛、后穹窿饱满、触痛子宫略大 辅助检查：血尿HCG阳性，后穹窿抽出不凝血 通知医生、配合抢救 平卧、保暖、给氧、生命体征监测 建立静脉通道，输液、输血 做好术前准备 监测与护理 同失血性休克应急流程【规范要求】1. 立即通知医生，给予休克体位，使病人
10、头胸部位抬高10度20度，下肢抬高2030度。2. 建立有效静脉通道，保持输液通畅。3. 立即吸氧24L/min，保持病人呼吸道通畅，注意观察给氧效果。4. 严密监测生命体征，观察腹痛、阴道流血情况。5. 协助医生做后穹窿穿刺。6. 遵医嘱联系床边B超，禁忌灌肠。7. 迅速留取血标本，查血常规、出凝血时间、血型，必要时输血。8. 做好术前备皮，留置导尿管，迅速通知手术室接病人，并与手术室做好交接班。9. 做好护理记录。六、人工流产综合症应急处理流程【目的】 及时发现和处理人工流产综合症，确保患者安全，无并发症发生。【流程】行人工流产术时，患者出现不适 轻度：出现面色苍白，大汗淋漓 判断病情 中
11、度：胸闷，心动过缓或心率不齐，恶心、 呕吐 重度：昏厥、抽搐、血压下降等 轻度：立即停止手术，卧床休息配合处理，监护 中/重度：立即停止，心电监护开放 静脉通道，心率减慢者予阿托品静推 心跳骤停：CPR准确记录【规范要求】1. 加强预防，消除患者恐惧，避免过分饥饿、疲劳。曾发生过人流综合征的病人：可术前20-30分钟予阿托品0.25mg肌注。2. 行人工流产时，注意观察患者的情况，若出现面色苍白，大汗淋漓，胸闷，心动过缓等症状时，应立即通知医生，配合处理，做好监护。3. 建立有效静脉通道，保持输液通畅。4. 立即吸氧2-4L/min，保持病人呼吸道通畅，注意观察给氧效果。5. 严密监测生命体征
12、，观察腹痛、阴道流血情况。心率减慢者，遵医嘱予阿托品0.5-1mg静推。 七、新生儿坠床应急处理流程【目的】 使意外坠床的新生儿能得到及时、安全、有效的处理和护理，将坠床所致的危害降至最低。【流程】新生儿意外坠床安抚新生儿，生命体征监测，母婴同室妥善体位安置新生儿新生儿情况紧急者立即转运新生儿科初步检查，评估伤情，观察有无开放性伤口母婴同室者及时安慰家长，新生儿病房者通汇报医生、护士长 知新生儿家属汇报科主任、护理部、医务科协助医生处置患儿进一步完善检查、治疗执行医嘱严密观察病情，持续生命体征监测记 录适当探视，有效沟通安抚家长、给予解释避免矛盾激化 精心照顾、安全指导填写护理缺陷报告单上报护
13、理部分析坠床原因科内讨论制定整改措施加强安全教育上报处理结果【规范要求】1、 做好新生儿安全管理工作，有效识别和干预处于坠床风险的新生儿，提供安全医疗环境。2、 发现新生儿意外坠床后，立即妥善安置并保持合适体位，立即报告医生并初步检查。3、 相信汇报坠床经过及受伤情况，正确、及时执行医嘱，密切观察病情变化，并将新生儿坠床经过、受伤部位、伴随症状与体征及相应处理等情况准确、及时记录。4、 给予患儿精心照顾，向患儿家属做好安慰、解释工作，避免矛盾激化和冲突发生。5、 组织全科讨论、评估、分析新生儿坠床的因素，提出整改措施，吸取教训，增强医护人员的安全防范意识。6、 填写护理缺陷报告单，及时将科室讨
14、论结果上报护理部。八、新生儿窒息应急处理流程【目的】新生儿呼吸道通畅，维持生命体征的稳定，防止意外的发生。【流程】新生儿窒息立即呼叫新生儿科医生迅速摆好体位头颈适当仰伸，注意保配合处理暖 清理呼吸道，洗耳球先吸引口腔再吸引鼻腔 触觉刺激（必要时）拍打或弹足底摩擦婴儿后背病情评估呼吸心率皮肤颜色无自主呼吸或喘息，立即正压人工呼吸（面罩加压上氧）心率100次/分，应立即给予正压人工呼吸进一步措施有自主呼吸，且心率100次/分，无需人工呼吸，评估皮肤颜色存在中心性青紫，考虑给予高浓度氧气；如输氧后青紫未改善，应进行正压人工呼吸婴儿皮肤红或仅有四肢末梢青紫，则不需要输氧根据医嘱正确用药监测生命体征、关
15、注皮肤颜色病情观察哭声、肌张力等观察药物疗效及副作用正确记录【规范要求】1、 在新生儿呼吸建立前应先清理呼吸道，以避免分泌物吸入人气道和肺脏。2、 出生后因呕吐、误吸等原因致窒息，立即停止所有操作、呼叫新生儿医生、将新生儿侧卧，用洗耳球清理口腔，鼻腔，拍背或弹足底，并评估皮肤颜色，呼吸、心率。3、 洗耳球清理呼吸道前一定要将球内空气挤出洗耳球挤扁！4、 颈部仰伸角度一定要适当，可在两肩间的后背处垫上毛巾卷，一般高度约2-2.5cm，过度或过小都阻碍气流通过。5、 吸引时先口腔后鼻腔避免吸引鼻腔时诱发婴儿喘息而将口腔内分泌物或羊水吸入气管和两肺。6、 吸引时防止导管或洗耳球插入过深，过度刺激咽喉
16、部导致严重心动过缓。7、 触觉刺激1-2次后仍无自主呼吸，立即人工正压通气，频率保持在40-60次/分。8、 严重窒息处于抑制状态时，应立即开始正压人工呼吸。通气30s及时评价心率、呼吸、皮肤颜色。9、 放置面罩时不要过分用力按压，避免枕部变形或面部瘀紫，避免操作者手或面罩边缘压住婴儿双眼。10、 正压通气婴儿胸廓扩张不足时及时检查气囊有无漏气、气道有无阻塞、挤压气囊的压力是否不够等。11、 复苏气囊压力：最初几次呼吸，足月儿：30-40cmH2O，早产儿20-25cmH2O;以后呼吸：足月儿大部分20 cmH2O左右压力足以使肺脏扩张，早产儿低于15cmH2O即可使肺脏扩张；新生儿合并RDS
17、或肺炎，压力范围一般为20-40 cmH2O。12、 新生儿需要用面罩或气囊人工通气时间超过2分钟，应经口插入胃管，并在通气过程中留置胃管，预防胃肠胀气或降低胃内容物吸入的风险。13、 纯氧复苏气囊正压通气无法使症状改善，患儿无自主呼吸，及时配合医生气管插管，建立静脉通道等。14、 使用机械吸引装置，事先设定负压，不得超过100mmHg。 九、产妇特殊情况下分娩应急处理流程【目的】有效地识别处于应急状况的产妇，保护并促进母婴安全。【流程】产妇宫口开全或阴道口见儿头快速评估转分娩室时间是否充足立即做好接生准备规范接生、新生儿处理做好记录安慰产妇和家属，做好沟通是立即转分娩室通知分娩室做好准备消毒
18、会阴，铺巾备齐用物呼叫助产士或医生准备接生屏风遮挡，安抚产妇做好新生儿复苏准备必要时儿科医生到场15、【规范要求】 1.护士应仔细评估待产孕妇情况（包括孕产史、家属急产史等）、认真观察产程进展，及时转分娩室。 2.转送前应及时通知急诊电梯，转送途中确保母婴安全。 3.接生过程中应严格无菌操作，严格操作规程。 4.应注意产妇、新生儿保暖。 5.第三产程处理、会阴修补原则上转分娩室处理，新生儿随母亲转分娩室观察12小时。 6.标注“*”措施一般要求同时实施。十、子宫破裂应急处理流程【目的】 有效地识别子宫破裂的孕妇，保护并促进母婴安全。【流程】（一）发现先兆子宫破裂立即通知医生，配合处理安慰产妇家
19、属，及时沟通诊断要点子宫呈强直性或痉挛性收缩产妇烦躁不安，呼吸心率加快，下腹剧痛、压痛明显，少量阴道流血出现病理缩复环胎心异常可出现血尿停止催产素引产监测生命体征，吸氧遵医嘱予宫缩抑制药物建立静脉通路，做好术前准备胎心监护（二）发生子宫破裂立即呼叫医生，护士，配合抢救监测与护理准确记录向上级汇报抢救情况及结果停止催产素引产平卧，保暖，吸氧迅速建立两路静脉通路，快速输血输液执行医嘱：纠酸，抗生素，抗休克等药物做好术前准备，立即手术治疗神志，精神状态心电监护，监测生命体征及血氧饱和度记录出入量，注意尿量、尿色专人护理，记危重病人护理记录单【规范要求】 （一）先兆子宫破裂 1.产妇临产时发现子宫强直
20、性或痉挛性收缩、产妇烦躁不安，呼吸心率加快，下腹剧痛或压痛明显，胎心异常改变，胎心由块到很慢甚至听不清，腹部出现病理性缩复环，或血尿时，应立即通知医生。 2.停止宫缩素引产，同时监测产妇的生命体征。 3.遵医嘱给予抑制宫缩的药物，吸氧。 4.做好剖宫产的术前准备及输血、输液准备。 5.做好产妇及家属的心理安慰，及时沟通。 （二）子宫破裂 1.严格执行医嘱，医护密切配合，在抢救休克的同时迅速做好术前准备。 2.迅速建立有效静脉通道，给予输血、输液，短时间内补足血容量。 3.遵医嘱给予纠正酸中毒和抗感染药物。 4.保暖，面罩给氧。 5.严密监测生命体征，记录出入量，急诊血红蛋白，评估失血量，指导治疗护理方案。 6.为产妇及家属提供心理支持，帮助其度过悲伤阶段。 7.做好抢救记录。
