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1、单病种剖宫产术质量控制表格*报告医生： *报告时间： 年 月 日 时 分患者信息第一诊断（剖宫产适用病种与ICD-11编码）1.均小骨盆 2.骨盆出口平面狭窄 3.外阴水肿 4.外阴疤痕 5.阴道横隔 6.阴道纵膈 7.阴道囊肿 8.宫颈外口粘连9.宫颈水肿 10.宫颈疤痕 11.宫颈肌瘤 12.子宫肌瘤 13.双子宫 14.双角子宫15.中隔子宫 16.单角子宫 17.残角子宫 18.臀位 19.横位 20.面先露 21.复合先露 22.持续性枕后位 23. 持续性枕横位 24.羊水过少 25.妊娠期高血压疾病 26.肝内胆汁淤积症 27.胎盘早剥 28.前置胎盘 29.妊娠合并心脏病 30
2、.急性重度脂肪肝 31.头盆不称 32.高龄初产妇 33.胎儿宫内窘迫 34.脐带脱垂 35.双胎妊娠 36.多胎妊娠 37.巨大儿 38.潜伏期延长 39.活跃期延长 40.活跃期停滞 41.第二产程延长 42.第二产程停滞 43.胎头下降延缓 44.滞产 45.疤痕子宫 46.先兆子宫破裂47.珍贵儿*住院号： *出生日期： 年 月 日姓名： *费用支付方式A公费医疗 B基本医疗保险C商业保险 D 自费 E其他*入院途径A 门诊 B急诊 C院内临床科室转科 D外院转入诊疗时间发病日期： 年 月 日*入院日期： 年 月 日*手术日期： 年 月 日*出院日期： 年 月 日过程质量实施手术前的评
3、估与术前准备CS-1母婴情况评估,符合剖宫产医学指证： CS-1.1剖宫产指征： 1.骨盆及软产道异常：（）头盆不称（）软产道异常 2.产力异常：原发性或继发性宫缩乏力经处理异常 3.胎儿异常： （1）胎位异常：（）横位、（）颏后位，（）高直后位；（）枕后位、（）枕 横位合并头盆不称或产程延长阴道分娩困难者 臀位合并以下情况：足先露、骨盆狭窄、胎膜早破、胎头过度仰伸、宫缩乏力、完全臀位而有不良分娩者、估计胎儿在3500g以上者 （2）胎儿窘迫：经吸氧等处理无效，短期内不能阴道分娩（3）脐带脱垂：胎儿存活 （4）胎儿过大：估计大于4500g，可疑头盆不称4.妊娠合并症和并发症 （1）产前出血：前
4、置胎盘、胎盘早剥。（2）瘢痕子宫 （3）妊娠合并严重的心脏病妊娠合并糖尿病 妊娠合并肾病 重度子痫前期 肝内胆汁淤积症 （4）做过生殖道瘘修补或陈旧性会阴撕裂修补术（5）先兆子宫破裂 （6）高龄初产妇（7）胎儿珍贵 （8）胎儿畸形5羊水过少 6双胎妊娠7.产妇及其家属委托人要求手术CS-1.2 手术术式 1.子宫下段横切口剖宫产术 2.子宫下段纵切口剖宫产术 3.子宫体部剖宫产术 4.腹膜外剖宫产术CS-1.3 ICD-11-CM-3编码与手术名称 剖宫产CS-1.4 术者资质 1.副主任医师 2. 主治医师 3.高年资住院医师CS-1.5 麻醉方式 1.单次硬膜外麻醉 2. 腰麻 3.联合麻
5、醉4.连续硬膜外麻醉 5.全身麻醉CS-1.6新生儿情况评价 Apgar评分 1.无窒息8-10分 2.轻度窒息4-7分 3. 重度窒息0-3分CS-1.7 手术时间 手术起始(切皮)时间： 年 月 日 时 分 术终时间： 年 月 日 时 分预防性抗菌药物选择与应用时机CS-2CS-2.1术前预防性抗菌药物的种类选择 1.第一代头孢 2.第二代头孢 3、第二代头孢加甲硝唑 4、单用头孢西丁CS-2.2 术前使用首剂抗菌药物时间 年 月 日 时 分 1.娩出胎儿断脐后立即给药 2.术中 3.术后4h内 4.术后4h 5.未使用CS-2.3 使用首剂抗菌药物治疗途径 im iv gtt poCS-
6、2.4 术中加用药 1.手术时间3h追加一次 2. 术中出血量1500ml追加一次 3.有追加原因未使用 4.无追加原因未使用CS-2.5 术后停止使用预防性抗菌药物的时间 年 月 日 时 分 1.术后24小时内结束使用 2.术后2天内结束使用 3.术后3天内结束使用 4.特殊情况病程有记录再次手术指征CS-3CS-3.1再次手术指征产后出血 子宫切口出血 盆腔脏器损伤 肠梗阻评估产后出血量CS-4CS-4.1胎儿娩出24小时内出血量超过500ml为产后出血 子宫收缩乏力 胎盘因素 子宫切口裂开及血管损伤 凝血功能异常CS-4.2 术中输血量： mlCS-4.2 术中输血量： mlCS-4.3
7、 输血类别 A全血 B成分血 C血浆 D自体血手术后并发症 （包括新生儿CS-5CS-5.1产妇并发症：1、产后出血 2、产褥期感染 3、羊水栓塞 4、栓塞病 5、子宫内膜移位症 6、腹部切口感染 7、子宫切口裂开 8、肠梗阻 其它并发症CS-5.2新生儿并发症：1、新生儿损伤 2、医源性早产 3、新生儿黄疸 4、肺通明膜病 5、新生儿湿肺 其它并发症CS-5.3影响程度 A按时出院 B延迟出院 C转科治疗 D死亡为患者提供剖宫产术的健康教育CS-6CS-6.1为患者提供剖宫产术的健康教育1、母乳喂养指导 2、预防呼吸道及肺部感染 3、预防褥疮4、预防尿路感染 5、预防肠粘连 6、预防下肢静脉
8、血栓7、出院康复指导CS-6.2入院宣教A病房环境及规章制度宣教 B术前检查及注意事项宣教包括饮食指导 C术前宣教包括并发症预防、术后适应性锻炼CS-6.3术前健康教育 请选择A 术前宣教包括皮试、配血、皮肤准备、肠道准备及术日注意事项等B 预防性应用抗生素、药物疗效及副作用健康指导 C 对病人进行心理护理CS-6.4术后6h内健康教育 请选择A 对病人进行麻醉复苏后注意事项宣教 B对病人进行术后体位摆放及预防压疮宣教 C 各种管路管理的宣教包括尿管、吸氧管、输液管CS-6.5 术后6-12h健康教育 请选择 A早期并发症预防指导包括预防尿路感染、预防肠粘连及下肢静脉血栓等 B护理记录中有术后
9、早期锻炼指导的记录 C患者自控式镇痛泵使用指导 D饮食及活动的健康教育CS-6.6术后一周内健康教育A 按计划进行锻炼指导 B 并发症预防的健康教育记录，包括预防呼吸道及肺部感染、预防褥疮 、预防 尿路感染、预防肠粘连 、预防下肢静脉血栓血栓形成等CS-6.7 出院前健康教育 A 出院宣教包括正确的姿势及活动方法，注意日常生活安全 B 预防感染健康教育 C饮食指导包括合理饮食，控制体重切口愈合 CS-7CS-7 .1 手术切口愈合情况手术切口/甲愈合 手术切口/乙愈合 手术切口/丙愈合 深部感染术后7天内出院CS-8CS-8.1 诊疗结果 A好转出院 B转科治疗 C死亡总住院 天数CS-8.2 出院时去向A转入外院继续治疗 B转入乡卫生院继续治疗 D回家休养 F其他结果质量CS-9平均住 院日与费用CS-9.1 总计住院费用 元CS-9.2 其中：药费 元CS-9.3 其中：手术费 元
