产科（含计划生育）手术记录.doc

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1、各地完整产科（含计划生育）手术记录*医院手术记录性命：* 性别:女 年龄：35岁 手术日期： *年 *月 *日 上（下）午临床诊断:手术前：异位妊娠术后：左输卵管壶腹部妊娠破裂病理诊断 切下标本送病理否：送 否手术名称：左输卵管部分切除术手术者* 助手* 手术时间：共用 1 小时 25 分钟 术中输血200毫升麻醉方法：硬腰联合麻醉 麻醉者：*手术经过：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾、护皮、于原下腹部切口瘢痕处做一横梭形切口，切除皮肤瘢痕并依次切开，进入腹腔，洗手探查，子宫如孕40天大，左输卵管壶腹部增粗膨大，约654cm大小，表面紫蓝色，有一直径约1cm的破裂口，有活动性出血，左卵

2、巢及右侧附件未见异常，腹腔内有陈旧性不凝血及血块约800ml，提起左输卵管，钳夹输卵管系膜根部，自输卵管峡部将病变输卵管完整切除，4号丝线缝并7号丝线结扎。将两侧断端对合打结并包埋，检查无活动性出血，清理腹腔，清点器械敷料无误后常规逐层关腹。手术顺利，出血约50ml,输液1500ml，持续导尿通畅，色清，量约300ml，血压平稳119/57mmHg，术后安返病房。 再来个剖宫产的就全了_*医院手术记录性命：* 性别:女 年龄：32岁 手术日期： *年 *月 *日 上（下）午临床诊断:手术前：39周妊娠，胎膜早破，脐带绕颈，原发性宫缩乏力术后：39周妊娠分娩，胎膜早破，脐带绕颈，原发性宫缩乏力，

3、巨大胎儿病理诊断 切下标本送病理否：送 否手术名称：子宫下端剖宫产术手术者* 助手* 手术时间：共用 小时 55 分钟 术中输血 0 毫升麻醉方法：硬腰联合麻醉 麻醉者：*手术经过：麻醉成功后，取平卧位，常规消毒腹部术野，铺无菌巾，取下腹耻骨联合上横切口长约13cm，依次切开皮肤，皮下脂肪，腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开腹膜，见子宫下段形成好，于子宫下端横行切一刀口长约2cm，破膜羊水量约400ml，吸净羊水，钝性扩大子宫切口长约10cm，亦ROT娩一女婴，清理鼻腔，断脐，交台下处理，宫体注射催产素20单位，卵圆钳提夹子宫切缘，胎盘胎膜完整娩出，干纱布清理宫腔，1号肠线连续全层缝合子宫切缘并水平

4、褥式包埋。清理盆腹腔，清点敷料器械，探查双附件无异常逐层关腹。手术顺利，术中出血约400ml，未输血，术中输液1000ml，术中麻醉满意，血压平稳，导尿通畅，色清，量约50ml。新生儿女性，Apgar评分1分钟10分，5分钟10分，体重4.1kg。 子宫下段横切口剖宫产术（腹部纵切） 剖宫产术.doc (22.0k) 非常感谢楼主的无私奉献你的精神是我前进的动力！ 手术记录科别：产科住院号：*日期：*年*月*日姓名：*性别：女年龄：岁血压/mmHg术前诊断：孕36周+6 LSA 前置胎盘拟施手术：子宫下段剖宫产术手术后诊断：、孕36周+6 LSP已产 、中央性前置胎盘 3、胎盘植入 4、产后出

5、血 5、新生儿轻度窒息 6、多囊卵巢 7、脐带绕颈已施手术：子宫下段剖宫产术，双卵巢部分切除，宫腔纱条填塞手术医生：*第一助手：*第二助手：*手术开始：3：55手术完成：6：4 护士：*麻醉开始3：4麻醉停止6： 麻醉师：*麻醉品名：*方法：腰硬联合用量：*手术经过：麻醉实施完毕后，患者取仰卧位，常规消毒腹部术野皮肤，铺消毒巾及护肤膜，于耻上三指做一横切口，长约14厘米。切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘筋膜，分离腹直肌，打开腹膜。洗手探查：子宫足月孕大，向右旋转，子宫下段部分形成，下段血管怒张，双侧卵巢囊性增大直径10cm，见多个小卵泡。剪切腹膜返折长约12厘米，推开膀胱，因血管怒张，避开血

6、管，取下段偏离切口弧行切开宫壁长约12厘米，刺破胎膜，见羊水清亮，量1500ml，吸除羊水，以LSP牵引左右胎足，顺娩一外观无畸形之女婴，脐带绕颈2周，一分钟阿氏评分6分，一分钟阿氏评分10分，吸除口鼻黏液断脐后交台下处理。宫壁注射缩宫素40U，静注20U，人工剥离胎盘胎膜，娩出不完整，胎盘植入位于子宫下段近宫颈内口处，切除植入面，1-0可吸收线间断缝合止血。宫腔出血量多，止血效果不好，决定行宫腔纱条填塞，与家属谈话后行纱条填塞。1号可吸收线连续缝合子宫切口，及返折腹膜，查无活动性出血。切除双侧卵巢三分之一，电刀打孔。清点器械敷料与术前准确无误依次关腹。手术过程尚顺利，麻醉满意，生命体征平稳，

7、术中出血约2000毫升，输液4毫升，输血1000ml，术中尿管通畅，尿色清亮，尿量270毫升，术毕安返病房。 记录人*年*月*日 手术记录科别：产科 住院号：姓名： 性别： 女 年龄：*岁 术前诊断：孕40周G1P0临产持续性枕后位 ；术后诊断：；孕40周G1P1已娩持续性枕后位 足月新生儿手术名称：经腹子宫下段剖宫产术手术医生：* 第一助手：* 第二助手：*麻醉方式：腰硬联合麻醉 麻醉师：*器械 护士：*患者入手术室，麻醉成功后平卧于手术台，听胎心次分常规消毒手术野皮肤，铺无菌巾、单取耻上三横指横切口约厘米，逐层打开腹壁各层，进入腹腔，洗手探查：子宫如孕足月，居中，下段形成好于子宫、膀胱腹膜

8、反折下厘米横形打开腹膜，下推膀胱，于暴露的子宫下段切以小横口，横形弧形向上延长切口长约厘米破膜，羊水色清，约毫升，吸净羊水，以LOP娩一女婴，清理呼吸道，断脐交台下处理，哭声好阿氏评分一评分二评分宫壁注射缩宫素单位，胎盘胎模娩出完整，干纱布清擦宫腔三次提起子宫切缘，号可吸收线全层连续锁边缝合子宫切缘，查无出血，可吸收线连续缝合子宫膀胱腹膜反折探查双附件无异常，清洁腹腔，清点纱布其械无误，逐层关腹，皮内缝合皮肤，无需拆线麻醉满意，手术顺利，术中出血毫升，补液毫升，尿管通，尿量毫升术毕安返病房，回房血压，脉搏记录者： 姓名 床号 住院号手术日期 麻醉方式：连硬加腰麻 麻醉者*手术指征：G2P0 孕

9、39+2W LOA； 重度子痫前期术后诊断 G2P1 孕39+2W LOA 难产；重度子痫前期手术者 * * * 助手手术方式手术经过：1.常规消毒，铺巾，取下腹正中横、纵切口耻骨联合上2指，进腹腔、腹膜外;电灼止血；2.探查子宫有、无，左、右旋，下段形成7CM, 薄、厚、病理收缩环；无出血点，淤血：有、无3.横切口经入宫腔；见羊水量多、中、少，呈0、度；胎方位LOA, 胎姿：俯屈、侧屈、仰伸;4.胎儿娩出方式：手托、产钳、胎吸、臀牵、内倒转;5.产瘤部位：枕、顶、前顶；左、右，长 2 立方厘米，血肿无;6.胎盘5分钟自剥、人工剥离，完整、不完整，催产素20单位肌注；7.切口撕裂无，血肿无8.

10、切口缝合： 0号肠线连续缝合9.新生儿情况：男，评分：1分钟9分，5分钟10分10.术中失血 250 ML,血压135/85 mmHg术中特殊情况：双附件外观无殊。 姓名 床号 住院号手术日期 麻醉方式：连硬加腰麻 麻醉者*手术指征：G2P0 孕39+2W LOA； 重度子痫前期术后诊断 G2P1 孕39+2W LOA 难产；重度子痫前期手术者 * * 助手 * 手术方式：子宫下段剖宫产术手术经过：1.常规消毒，铺巾，取下腹正中横、纵切口耻骨联合上2指，进腹腔、腹膜外;电灼止血；2.探查子宫有、无，左、右旋，下段形成7CM, 薄、厚、病理收缩环；无出血点，淤血：有、无3.横切口经入宫腔；见羊水

11、量多、中、少，呈0、度；胎方位LOA, 胎姿：俯屈、侧屈、仰伸;4.胎儿娩出方式：手托、产钳、胎吸、臀牵、内倒转;5.产瘤部位：枕、顶、前顶；左、右，长 2 立方厘米，血肿无;6.胎盘5分钟自剥、人工剥离，完整、不完整，催产素20单位肌注；7.切口撕裂无，血肿无8.切口缝合： 0号肠线连续缝合9.新生儿情况：男，评分：1分钟9分，5分钟10分10.术中失血 250 ML,血压135/85 mmHg术中特殊情况：双附件外观无殊。 剖宫产手术记录单姓名： 性别： 年龄： 籍贯： 职业：手术时间：2006年10月3日上午10时0分 血压：100/70mmHg临床诊断：1. 孕40w G3P0 待产

12、2.挤带绕颈一周 拟施手术：子宫下段剖宫产麻醉剂：2 利多卡因 麻醉方法：连续硬膜外麻醉手术后诊断：1. 孕40 30待产 2.挤带绕颈一周 3.足月新生儿手术：子宫下段剖宫产施行手术者：某某 第一助手 某某 第二助手 某某 手术护士 某某某施行麻醉者：某某手术经过：1.腹部切口方式：横 长12 cm2.经腹膜内3.子宫切口：下段横切口 长10 cm4.胎儿方位：ROA 娩出顺利 体重3.45kg Apgar 评分10 性别：女 外观发育：正常5.宫壁注射麦角 / g 催产素 20 n6.胎盘种植在子宫位置：底 前壁 胎盘娩出方式：人工剥离7.术中子宫收缩情况：佳 出血量估计：200 ml8.

13、检查双侧附件：左侧输卵管缺如，右附件及左卵巢外观正常9.子宫切口缝合方式：1号可吸收线连续缝合子宫肌层及反折腹膜10.检查子宫切口及膀胱剥离面有无活动性出血：无11.麻醉效果：佳12.手术历时间：40 胎儿娩出时间10：10 回病房时脉搏99次/分 血压119/65mmHg13.其他：羊水清亮 约800ml 术中见挤带绕颈一周 新生儿外观正常 留置导尿通畅 尿清亮 约200ml 记录医生：某某 手术记录我们门诊妇科手术较多，一般人流记录如下：常规消毒铺巾下，行笑气吸入麻醉下行人工流产术，术中探子宫前位，宫深8厘米，用47.5厘米扩宫棒依次扩张宫颈，7号负压吸引器吸出绒毛及蜕膜组织约50毫克，术

14、后宫深7厘米。术中出血少，手术顺利。嘱： 1 注意休息，加强营养2 禁房事一月，盆浴半月3 预防感染，促宫缩（常用阿莫西林，和女金胶囊）4 十天血不净随诊，异常随诊。 *医院计划生育手术录姓名：* 籍贯：* 职业：* 年龄：*岁 婚姻：已婚 民族：* 详细地址：* 日期：*年*月*日*时*分末次月经：*年*月*日孕2产1存1辅助检查：尿阳性白带常规：正常 血常规：正常 超示：宫内早孕天双子宫(左侧子宫妊娠）？妇检：外阴：（-） 阴道：（-） 宫颈：光滑，无肥大，宫颈外口经产 型未 见明显异常, 子宫后位，增大如女拳，海格氏征阳性，双附件(-) 诊断：不完全纵隔子宫？ 左侧宫内早孕 手术过程：

15、取膀胱截石位，常规消毒外阴阴道，2%利多卡因5ml 和 阿托品0.5mg于宫颈两侧封闭，同时行笑气 吸入麻醉，探得宫深12cm，往右侧探测，在距宫颈外口2cm处探及一深8cm宫腔，扩宫至6.5号，用6号吸管先吸左侧宫腔，检查吸出内容物和孕周相符有绒毛（助手帮忙检查），再吸右侧子宫蜕膜，无绒毛,量如孕40天宫内容物。术中出血50ml,患者有轻微下腹胀痛。患者要求放环,予两侧宫腔各放一中号圆型节育环，术毕。 医瞩：1）全休15天，禁性生活一个月 ，下次月经干净后B超了解节育环情况。2）注意外阴清结，淋浴。 3）有特殊随诊。咨询电话：* *医院手术纪录 姓名 * 性别: 女 年龄:25岁 住院号:*

16、 术前诊断 ：1）孕2产1存1孕39周临产 2）胎儿发育迟缓 3）胎儿窘迫 4） 羊水三度混浊 5）重度子宫脱垂（孕前子宫情况） 6）右附件囊肿（早孕期B超发现右附件囊肿4cm大)? 术后诊断：1）孕2产1存1孕39周剖宫产 2） 羊水三度混浊 3）重度子宫脱垂手术日期:*年*月*日*时*分 手术名称：1）改良新式剖宫产术 2）腹壁子宫悬吊术 麻醉方式：硬外麻 麻醉者：* 巡回：* 体位：仰卧位 手术者：* 助手：1 * 2 * 司械：*手术程序：常规消毒术野皮肤，铺无菌巾，再次用酒精消毒切口皮肤，取下腹正中横切口长13 cm (距耻骨联合上缘2.5cm )，用刀切开皮肤层，钝性撕开皮下脂肪层

17、和筋膜层,分离腹直肌，钝性上下方向撕开腹膜进入腹腔，见子宫增大小于孕月，下段形成12cm ，子宫底较低，增大部分卡在骨盆内，稍往上扶正子宫，取腹膜返折线上2cm 横切一长2cm 小切口达宫腔，破膜，羊水混浊粘稠墨绿色，有粪块，吸净羊水，量约200ml ，沿此切口钝性横向撕开子宫下段全层达子宫动脉内侧2 cm ，术者伸右手入宫腔按分娩机转娩出儿头,立即清除口腔鼻咽部羊水及分泌物，娩出胎体，断脐交台下接生人员处理，新生儿女性，阿氏平分10分，外观无畸形。用皮钳钳夹子宫切口缘出血点，吸干宫腔内后羊水，等待30秒钟胎盆自行剥离（娩出胎儿后立即静滴缩宫素20单位），娩出胎盆后检查完整，无钙化，清理宫腔积

18、血和羊水，用0.5%甲硝唑200 冲洗宫腔，用1个零可吸收缝线连续缝合子宫切口全层，检查切口无渗血，双侧附件无包块，圆韧带松弛较长，予行子宫腹壁悬吊。因子宫增大，无法按常规取圆韧带悬吊点，此患者圆韧带长约15cm ，取三分之一的长度即距离宫角约10cm 处取点(称作A点)，用圆针带7号丝线穿过该点圆韧带下缘之浆膜留线作牵引，在相当于左腹股沟内环处用刀柄游离腹直肌外缘，用大弯止血钳沿腹直肌外缘穿向腹腔达腹股沟内环附近的腹膜，张开钳头，在其间剪一小切口，钳头入腹腔夹住圆韧带上留线之线尾，拉出腹腔外，使圆韧带于筋膜下，同法处理对侧.拉紧两侧圆韧带使子宫紧贴前腹壁，用7号丝线将左圆韧带A点缝合于腹直肌

19、筋膜下，于该点两侧再分别缝一针加固,同法处理右侧.检查各切口无渗血，子宫已经悬吊于前腹壁，清理腹腔残留积血，清点器械无误，用4号丝线缝合腹膜裂口（因行子宫悬吊，为慎重起见缝合腹膜），检查腹直肌周围无渗血，用3个零的可吸收缝线连续缝合筋膜层，同线等距缝合皮下脂肪三针，用三把皮钳等距钳夹皮肤切缘5分钟，拆钳，腹部切口皮肤缘对合整齐,盖无菌敷料,胶布固定.术毕。手术过程顺利，麻醉满意，术中出血400ml，输液2250 ml，尿清量500ml，术中术后患者生命征平稳，安返病房继续观察治疗。 (患者产后两个月回院妇检,子宫颈最低点位于棘上1cm,无特殊不适.) 中孕引产手术记录（水囊引产），住院引产。引

20、产之前三大常规加血型，肝肾功，凝血系列，肝炎系列，心电图，B超检查。主要是排除手术禁忌症。术前常规阴道冲洗三天，开临时医嘱定于点行水囊引产术。引产记录如下：患者取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道并铺巾后再次消毒阴道、宫颈，宫颈钳钳夹宫颈，将一次性水囊袋置入宫腔，注入生理盐水*ml于水囊袋中，（一般量为：孕月*100ml，一次注射不超过500ml），手术顺利，患者无明显不适，安返病房。注意观察宫缩及阴道流血情况。一般出现正规宫缩后取出水囊袋，若放置24小时后仍无宫缩亦应取出一次性水囊袋以防宫腔感染。待胎儿引出后，再记录一病程，主要包括胎儿引出时间，胎盘及胎膜完整情况，腹痛及流血情况等，填写一张表，

21、内容基本就是病程的内容。 剖宫产手术记录重点;1手术所见如子宫位置,下段形成,羊水性状.双附件探察情况2手术经过如取头难易,子宫切口有无延裂出血及缝合方式.关腹是否缝合腹膜.等,3记录新生儿几胎盘及脐带情况.这些信息对以后进行随访及研究很有用. 剖宫产手术记录姓名： 性别：女 年龄：*岁 科别：产科 住院号：手术时间 ：年月日时术前诊断：1.胎儿宫内窘迫 2.G1P0孕40周LOA， 待产；术后诊断：1. 胎儿宫内窘迫 2.G1P1孕40周LOA，难产，活婴手术名称：子宫下段剖宫产术手术医生：* 第一助手：* 第二助手：*麻醉方式：腰硬联合麻醉 麻醉者：* 洗手护士：* 手术经过：腰硬联合麻醉

22、成功后，患者仰卧位，听胎心率140次/分，术野皮肤常规消毒，铺无菌巾；取脐耻之间纵行切口长约10.0cm，切开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性分离腹直肌，打开腹膜进入腹腔，探查：见子宫增大如足月，先露部儿头，子宫下段形成良好；术中决定行子宫下段剖宫产术。于膀胱子宫返折腹膜注入生理盐水，弧形向两侧剪开返折腹膜达两侧圆韧带内2.0cm。下推膀胱，切开子宫肌层2.0cm并钝性分离，暴露羊膜囊，刺破羊膜，见羊水黄绿色，量约600ml，手入宫腔，以LOA位娩出一男性活婴，挤压口鼻分泌物，Apgar评分9分。断脐后交台下处理，体重kg。子宫体肌注催产素20u。胎盘自娩完整，纱布清拭宫腔。四把卵圆钳分别钳夹子宫切

23、口上下缘及左右角。1/0肠线连续缝合子宫切口肌层，视无渗血，1/0肠线连续缝合子宫浆膜层.清理盆腔，探查双侧附件无异常，检查创面无渗血，清点纱布、器械无误后逐层关腹，术终。手术经过顺利，麻醉效果满意，术中出血约150 ml，尿量约200 ml，色清，术后血压平稳，安返病房。记录者：*年月日时 分娩记录姓名*床号21住院号1524产程开始_年_月_日_时_分 胎膜破裂2006年9月4日9时（自破手术破加速产程宫口开全_年_月_日_时_分第一产程_时_分 引产胎儿娩出2006年9月4日9时10分 第二产程_时_分分娩方式自产手术产胎盘娩出2006年9月4日9时20分 第三产程_时_分总产程_时_分

24、胎盘娩出方式母面儿面自然 人工剥离胎盘完整不完整形态正常异常面积20182cm重量500g胎膜完整不完整脐带长70cm绕颈一圈 羊水量少清草绿黄绿粘稠会阴撕裂0 切开（正中 左侧右侧）缝合内外_线_ 针阴道撕裂宫颈撕裂产后出血（娩出前包括切开出血20ml）第三产程失血130ml 产后2h失血100ml总计250ml出血原因产后子宫收缩剂 麦角新碱0.2mg 肌注静注，缩宫素20U肌注静注 其他药物产后血压17.3/10.7kPa（130/80mmHg）产后2小时观察产后时间宫底高度出血量ml会阴情况签名9:40脐下1指25无水肿10:10脐下1指25 10:40脐下1指15 11:10脐下1指

25、15 离产房时小便已解未解新生儿男女体重3900g滴眼药_Apgar评分1min105min10急救处理_异常产早产 过期产双胎死胎死产新生儿死亡 畸形诊断 1 G1P0.孕42+1WLOA 2.过期妊娠3脐带过长4.脐带绕颈1周 特殊记录_ 接生者_ 记录者 _ 手术名称子宫下段剖宫产术姓名 * 性别: 女 年龄:-岁 住院号:* 手 术 者_ 助手_ 洗手护士_ 麻醉方式持续硬膜外麻 醉 者 _手术经过体位取仰平卧位1.皮肤消毒 _2.腹部切口和止血 脐与耻骨联合上缘之间纵形切口长约11cm，切开皮肤、皮下脂肪组织，切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，切开腹膜入腹腔。手术发现：子宫下段长6cm（子

26、宫右旋位）。3.子宫壁切开和取胎过程 弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶至两侧圆韧带内2cm处，与相应部位正中切开子宫肌层23cm，刺破羊膜，羊水1度混浊量少，粘稠，吸出羊水，钝性分离子宫肌层至两侧圆韧带内2cm处，胎头呈LOA位脐带绕颈1周。手取胎头顺利，继之胎身、下肢娩出。清理婴儿口、鼻腔分泌物后，即啼哭；断脐后，按常规处理。4.胎盘排出过程和处理宫壁注射缩宫素20U，手取胎盘顺利。盐水纱垫擦拭宫腔残留之胎膜组织。胎盘20182cm，重500g,脐带长70cm，胎盘母面有多数钙化点。5.切口情况和缝合情况子宫下段切口用I号肠线连续缝合2次，见切口处无活动性出血，再用0号肠线连续褥式缝合子宫浆膜层。无

27、活动性出血。常规检查双侧卵巢、输卵管，外观均正常。检点敷料、器械数量正确无误。6.腹壁缝合过程4号丝线连续缝合腹膜。细肠线间断缝合腹直肌3针。4号丝线间断缝合腹直肌前鞘，细丝线间断缝合皮下脂肪组织，细丝线间断缝合皮肤。7.手术出血瓶血50ml，胎盘后血100ml，阴道排血20ml，其他失血估计30ml,共约200ml.8新生儿性别女，体重3kg，Apgar评分：1min10分，5min10分记录者：*年月日时 手术记录:科别：产科 住院号：姓名： 性别： 女 年龄：*岁 术前诊断：1.G2P0孕40周ROT待产；2. 第二产程延长术中诊断：1. G2P1孕40周已产ROT；2. 第二产程延长手

28、术名称：胎头吸引术手术医生：* 第一助手：麻醉方式：局麻 护士：*产妇取膀胱截石位，常规消毒外阴，导尿，再查胎方位为ROT,先露3，常规右侧会阴阻滞麻醉，行会阴侧切术，将胎头吸引器口缘涂以润滑油，以左手分开两侧阴唇，示中两指伸入阴道撑开阴道后壁，右手先将胎头吸引器头端下缘沿阴道后缘送入并抵达胎儿顶骨，吸引器侧缘随之滑入，且与胎头顶部紧贴。一手把持胎头吸引器，另一手示中两指伸入阴道，在吸引器与胎头衔接处检查一周，无阴道组织夹入，把持胎头吸引器，接上吸引橡皮管，用吸引器抽出空气150200ml，形成负压，用止血钳夹紧橡皮管，待胎头与吸引器衔接紧密，产瘤形成后，沿产轴方向缓慢用力，边牵引边逆时针旋转

29、90度。胎头娩出后，松开止血钳，取下吸引器，胎儿、胎盘娩出后，检查产道，无撕裂伤，会阴侧切口未延伸，常规缝合会阴侧切口。 子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术术前讨论：*住院医师：产妇，34岁，孕3产1，因“停经38周，发现胎位不正3月余”入院。体查：BP120/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，未闻杂音。腹隆，无压痛。宫高34cm，腹围93cm，可及不规则宫缩，胎方位LSA，胎心音145次/分，胎先露臀，部分衔接，肛检：宫口未开，先露臀，S-3，胎膜存。骨盆外测量正常。入院后B超示胎儿双顶径88mm，股骨长70mm，胎盘I度钙化，羊水指数125mm，胎儿颈部见W形脐

30、带压迹。目前诊断孕3产1宫内妊娠38周LSA先兆作产，臀位妊娠。*住院总医师：患者为经产妇，臀位妊娠，先兆临产，估计胎儿体重3.2kg，可严密观察下阴道试产，必要时手术终止妊娠。由于B超提示脐带绕颈2周可能，患者及家属对阴道试产有顾忌，要求手术终止妊娠并行结扎术。已反复向其交待手术可能出现的并发症及意外，患者血常规、凝血四项、肝肾功能等试验室检查未发现异常，B超提示胎儿基本成熟，无明显手术禁忌症，可予行子宫下段剖宫产术终止妊娠。产科二线：同意上述意见。患者要求结扎，拟在腰硬联麻下行子宫下段剖宫产术+双侧输卵管结扎术。积极术前准备，术中注意仔细操作，彻底止血，术后积极预防感染，促宫缩治疗。术前小

31、结：诊断标准：1.产妇，34岁，孕3产1，因“停经38周，发现胎位不正3月余”入院。2.体查：BP120/70mmHg，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心率84次/分，律齐，未闻杂音。腹隆，无压痛。宫高34cm，腹围93cm，可及不规则宫缩，胎方位LSA，胎心音145次/分，胎先露臀，部分衔接，肛检：宫口未开，先露臀，S-3，胎膜存。骨盆外测量正常。3.入院后B超示胎儿双顶径88mm，股骨长70mm，胎盘I度钙化，羊水指数125mm，胎儿颈部见W形脐带压迹。4.胎监评分10分。手术指征：臀位妊娠，患者及家属要求手术，无手术禁忌征。手术计划：拟行子宫下段剖宫产术+输卵管结扎术1、患者取平卧位，麻醉后常

32、规消毒铺巾。2、取下腹部横切口，逐层开腹，切开子宫下段肌层，取出胎儿及附属物后缝合子宫切口，结扎双侧输卵管，彻底止血后，逐层关腹。3、术中严格按子宫下段剖宫产手术步骤操作，避免损伤周围组织。4、术中术后加强宫缩，预防产时产后出血。5、术后预防感染。 *医院手术纪录 姓名 * 性别: 女 年龄:20岁 住院号:* 术前诊断 ：1）孕1产0孕39周临产 2)头盆不称术后诊断：1）孕1产1孕39周剖宫产 2)头盆不称（骶岬畸形）手术日期：*年*月*日*时*分 手术名称：改良新式剖宫产术 麻醉方式:高位硬外麻 麻醉者：* 巡回：* 体位：仰卧位 手术者：* 助手：1 * 司械：*手术程序：常规消毒术野

33、皮肤，铺无菌巾，再次用酒精消毒切口皮肤，取下腹正中横切口长13 cm ，距耻骨联合上缘3cm ，取腹壁横弧形皱折线走向切口（胎头高浮可取相对高，胎头入盆可取相对低的切口），用刀切开皮肤全层，在切口正中横向切开皮下脂肪达筋膜（包括筋膜），长34cm，用拉钩沿此切口同时向两侧牵拉至与皮肤切口齐平，钝性撕开了皮下脂肪和筋膜层，剪开腹直肌腱划，钝性分离腹直肌（若切口底，锥状肌难分离，则正中切开锥状肌肌腱后再向两侧分离避免断裂），钝性上下方向撕开腹膜进入腹腔，见子宫增大如孕月，下段形成8cm ，子宫右旋，扶正子宫，胎头半入盆，取腹膜返折线上2cm 横切一长2cm 小切口达宫腔，破膜，羊水清，吸净羊水，量

34、约600ml，术者用手指沿此切口钝性横向撕开子宫下段达子宫动脉内侧2 cm， 见儿头枕后位产瘤形成半入盆，脐带无绕颈，术者伸右手入宫腔把儿头转成枕前位按分娩机转娩出儿头，立即清除口腔鼻咽部羊水及分泌物，娩出胎体，断脐交台下接生人员处理，新生儿女性，阿氏平分10分，外观无畸形。用皮钳钳夹子宫切口出血点，吸干宫腔后羊水，宫底注射宫缩素20单位，等待40秒钟胎盆自行剥离，协助娩出胎盆，清理宫腔积血和残留胎膜，用1/0可吸收缝线连续缝合子宫切口全层，检查切口无渗血，双侧附件无异常，清理腹腔残留积血，清点器械无误，检查骨盆入口发现骶岬呈半球突起，牵大网膜覆盖子宫切口，牵拉腹膜创缘对合使其尽量恢复原来的解

35、剖位置，不缝合，检查腹直肌周围无渗血，（如果切开了锥状肌肌腱则间断缝合肌腱），用3/0可吸收缝线连续缝合筋膜层，同线等距缝合皮下脂肪三针，对合皮肤切缘，用三把皮钳等距钳夹皮肤切缘5分钟，拆钳，术毕。手术过程顺利，麻醉满意，术中出血300ml，输液1500ml，尿清量200ml，术中术后患者生命征平稳，安返病房继续观察治疗。检查：胎盆16*20*1.5Cm,完整无钙化，脐带中粗，长55cm _，你能不能正儿八经的给我写点？子宫下段剖宫产术我没看别人的，看自己还能不能写出来。姓名，年龄，术前诊断，手术指征患者平卧手术台上，消毒铺巾，待麻醉满意后，去取耻骨上2公分横切口，长约14工分，钝性分离皮下组

36、织，剪开腹直肌前鞘，纵向钝性分离，与腹壁切口等长，用止血钳小心提起腹膜，刺破，钝性延伸切口。下推膀胱，探查子宫，提起膀胱子宫反折腹膜，以手指弧型向两侧分离。小心提起子宫肌层，轻划开深达宫腔，刺破羊膜，吸净羊水，手入宫腔。以左枕前位娩一重约3500g女性活婴，断脐交台下处理。子宫肌注催产素20单位。手娩胎盘，查看完整，0号可吸收线连续缝合子宫肌层及膀胱子宫反折腹膜，清点纱布器械无误，逐层关腹。术中出血约500ml，引流尿管畅通，引流尿液淡黄色，量约50ml。术毕患者安返病房。胎盘约18X18X20cm2。 手术记录姓名: 科别: 病区: 床号: 病案号:手术日期:2006年10月19日 术前诊断

37、:宫内孕孕4产0 41周 脐带绕颈麻醉种类:腰硬联合 预施手术:子宫下段剖宫产术手术者: 术后诊断:宫内孕孕4产1 41周 脐带绕颈 麻醉者 1周 枕左横位分娩 子宫肌瘤 助手: 实施手术:子宫下段剖宫产术护士: 麻醉开始时间: 9:40 手术开始时间: 9:50 手术终了时间:10:25 手术经过:孕妇麻醉后取平卧位.以0.5%碘伏常规消毒术区.铺无菌巾.取下腹部横切口,切开皮肤及皮下组织全长约10CM.钝性撕开皮下脂肪,止血.切开腹直肌前筋膜,向两侧钝性撕开,长度同皮肤切口.钝性分离腹直肌.张力切开腹膜钝性撕开洗手探查见子宫下段形成欠佳.于膀胱子宫腹膜反折处分两层横行切开子宫下段.向两侧钝

38、性撕开,全长约9CM.见羊水清,胎儿呈枕左横位.吸净羊水后徒手娩出一男性活婴,经过顺利,胎儿脐带绕颈1周.新生儿评9分,断脐后交台下处置宫体肌注缩宫素20单位.以4把卵圆钳钳夹子宫切口四缘.胎盘胎膜娩出完整.清理宫腔后以1号可吸收肠线连续双层缝合子宫.探查双附件正常.子宫前壁近左侧输卵管处可见一约2.8乘2.2立方厘米大小的子宫肌瘤,质硬,表面光滑,向患者交待应同时行子宫肌瘤核出术.患者拒绝行子宫肌瘤核出术.查无活动性出血,纱布器械无误后逐层关腹,以4-0可吸收肠线皮内缝合皮肤.术毕.手术经过顺利,麻醉满意,术中出血约会100ML.病人血压等生命体征平稳.导出正常尿液200ML.记录HYHLH

39、附言:这是一例普通的剖宫产术记录.但想听听大家对术中发现应解决的问题(子宫肌瘤)而患者不同意解决这一事情的看法.我个人认为尊重患者的意见不做并如实记录肯定不违法,但有一点儿违心.特此提出来大家讨论. *医院手术记录姓名： 性别：女 年龄：*岁 科别：产科 住院号：术前诊断： 术中诊断： *医院手术记录姓名： 性别：女 年龄：*岁 科别：产科 住院号：术前诊断：术中诊断：手术名称：子宫下段剖宫产术手术医生：* 第一助手：* 第二助手：*麻醉方式：腰硬联合麻醉手术经过：1患者腰硬联合麻醉成功后，取仰卧位，常规消毒铺巾；2取耻骨联合上两横指作长约12cm弧形横切口，依次剪开皮肤、皮下组织、筋膜，钝性

40、分离腹直肌，打开腹膜进如腹腔；3探查：子宫足月妊娠大小，表面光滑，色红润,下段形成好。探查见子宫增大如孕月，下段形成良好；4于膀胱子宫返折腹膜下0.5cm处弧形切开返折腹膜约1cm，向两侧剪开。钝性分离子宫浅肌层，暴露羊膜囊，刺破羊膜，见羊水清亮，吸净羊水约800ml，徒手入宫腔，上托胎头，助手协助下以ROA位娩出一活男婴，挤压口鼻分泌物，Apgar氏评分10分。断脐后交台下助手处理。立即向子宫体肌注10u oxytocin，台下10 u加管静滴。胎盘胎膜完整，以棉垫檫拭宫腔。四把卵圆钳分别钳夹子宫切口上下缘及左右角。1/0肠线连续缝合子宫切口深肌层至对侧后返折，再连续缝合子宫浅肌层及浆膜层以

41、加固。5探查腹腔，双附件无异常，清理腹腔，检查创面无渗血，清点针、纱布、器械无误后逐层关腹，以4/0肠线皮内连续缝合皮肤。6手术经过顺利，麻醉效果好，术中出血约 ml，尿量 ml，尿色清，补液1000 ml，术后患者神志清楚，血压稳定，安返病房，密切注意生命体征和阴道出血量。手术者签名：*年*月*日 姓名： 年龄： 性别： 住院号： 入院日期： 2006 年 10 月 31日 手术日期：2006年10月31日18时 手术名称： 经腹子宫下段剖宫产术（纵切口） 术前诊断：1、G3P0孕38周ROA 2、ABO血型不合？3、巨大儿？4、胎儿宫内窘迫？5、脐带绕颈？术后诊断：1、G3P1孕38周RO

42、A难产 2、ABO血型不合？ 3、脐带绕颈手术者： 助手： 麻醉方法： 持续性硬膜外麻醉 麻醉者： 手术指征：考虑：巨大儿？，胎儿宫内窘迫？手术方法：麻醉生效后，平卧手术台，听胎心音146次/分，常规消毒铺敷，取下腹纵切口长约10cm，逐层进腹，探查：见少量腹水，吸尽，量约100ml，子宫增大如足月妊娠，色泽红润，子宫下段形成可，于膀胱腹膜返折上约1cm处横行切开子宫肌层2cm，刺破羊膜，羊水清亮，吸尽、量约1500ml，钝性延长子宫切口至足以娩出胎头，以ROA位顺利娩出一男婴，脐带绕颈2周，挤尽口鼻黏液，断脐后交台下处理，新生儿1、5分钟评分9分、10分，体重3900g。四把皮肤钳钳夹子宫切

43、口四缘，40单位催产素注射于宫体，胎盘胎膜自娩完整，干净纱布擦拭宫腔两次，干净。子宫收缩差，舌下含服米索200ug，催产素20单位静滴后子宫收缩好转，1-0薇乔线连续缝合子宫切口，查无出血、渗血，探查双附件外观无异常，查术野无出血，清点器械敷料无误后，逐层关腹（皮内缝合，皮下留置引流管一根）。手术顺利，麻醉效果可，术中出血约300毫升，尿液黄清，500毫升，补液1800ml，术后挤压宫底排出少量积血30ml，宫底脐下一指，术毕安返病房，予抗感染，促宫缩治疗。 记录者： 人工流产手术记录*,*岁,因停经*天B超示宫内怀孕要求行人流术 ,术中常规消毒手术野,查子宫*位,宫深*厘米,吸出绒毛及蜕膜约

44、*克,术中出血少子宫收缩好.建议:1禁性生活和盆浴一个月2抗炎促宫缩治疗3出血15天没干净来院复查4有情况随诊 人工流产手术记录*,*岁,因停经*天B超示宫内怀孕要求行人流术 ,术中常规消毒手术野,查子宫*位,宫深*厘米,吸出绒毛及蜕膜约*克,术中出血少子宫收缩好.建议:1禁性生活和盆浴一个月2抗炎促宫缩治疗3出血15天没干净来院复查4有情况随诊 手术记录姓名：*性别：女 年龄：38岁 科别：产科 床号：*住院号：*术前诊断：1、孕1产1孕40周LOA先兆临产；2、高龄初产。术后诊断：1、孕1产1孕40周剖宫产；2、高龄初产；3、右侧卵巢囊肿4、成熟一活男婴手术名称：子宫下段剖宫产术+右侧卵囊肿剔除术手术者：*助手：1.*2.*手术护士：*手术时间：2005年8月3日8时20分至3日50时0分，共0时50分