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1、含吲哚美辛缓释系统宫内节育器的应用 宫内节育器(IUD)是育龄妇女最常用的避孕方法之一，2002年世界卫生组织统计数据显示，全世界有超过l56亿妇女使用IUD，且其使用率呈上升趋势。我国使用IUD的女性超过l亿，约占全世界总使用人数的23 ，高于绝育术(420)及其他避孕方式。IUD分为惰性和活性两类，由于惰性IUD的年平均妊娠率为58，平均脱落率高达112，我国已于1993年停止生产，推荐使用妊娠率和脱落率较低的活性IUD。目前常用的活性IUD有含铜、含药或同时含铜含药的IUD。含铜IUD(CuIUD)的失败率和脱落率虽然有所降低，但存在月经过多和不规则出血等问题。因此，20世纪80年代我国
2、科研人员研制出含铜并能减少出血的含吲哚美辛IUD(IMCIUD)，目前应用的IMCIUD包括药铜环165、宫药铜IUD、元宫药铜IUD、活性一IUD等。本文将从IUD的设计特点、临床效果等方面分别对各种IMCIUD进行介绍，并从循证医学的角度对证据的质量加以评价，为临床工作提供依据。 一、药铜环165 (一)设计特点 由不锈钢丝缠绕而成，外形和金属单环相似。每支环含铜面积为200mm2，含IMC165g，但尚未标明IMC的日释放量及释放期限。无尾丝，无极性，与子宫腔的适应性差，但支撑力较强，达165g左右，置入人体后易刺激子宫收缩，IUD下移、脱落。含铜面积小，带器妊娠率较高。 (二)临床效果
3、1对月经的影响赖春华等对4种IMCIUD(药铜环165型、活性、元宫药一220及宫药铜IUD)及2种不含IMC的IUD(MLCu375和TCu220c IUD)进行了研究，对1977例带器者随访24个月后发现，含IMC缓释系统的IUD能明显减少放置早期的异常出血，缓解疼痛，但由于药铜环165含铜面积最低，妊娠率高于其他含铜面积达到220mm2以上的IUD。黄秀贤等的研究显示，药铜环165使用者的经期延长(8d)及月经量过多(15倍正常月经量)的发生率与不含IMC的MLCu375 IUD比较无明显差异。此外，药铜环l65放置1、3、6个月，月经量过多的发生率高于元宫药一220 IUD，但放置12
4、、24个月两组之间没有明显差异。庄留琪等进一步比较了药铜25一IUD和药铜环l65(每组l 000例)，前者放置后3、6、12个月的月经量明显少于放置前，而后者改变不明显，说明活性一IUD及元宫药一220 IUD减少放置早期月经血量的作用均优于药铜环165。 2副作用放置l年脱落率为481519，高于TCu220C IUD(061，100)；续用率为9249249，低于TCu220C IUD(9360一9580)。对药铜环165的系统评价。显示，药铜环l65的脱落率、意外妊娠率在5年中始终高于活性IUD，总续用率低于后者，最常见的副反应为经期延长、出血和(或)点滴出血，月经量过多，不建议继续推
5、广使用。 二、元宫药铜IUD (一)设计特点 由不锈钢丝和纯铜丝制造，性能稳定，操作简单。由宫药铜IUD改进而来，包括元宫药一220型及元宫药一365型两种，加载的吲哚美辛药物释放期为一年。前者含铜面积220mm2，含IMC 20mg；后者含铜面积365mm2，含IMC 30mg，于第3天IMC释放达稳态，每日释放量约为39967ug，但释放速度会因为IMC含量的减少而降低，总的释放时间尚不能确定。IMC的释放加速了铜的腐蚀速率，可能也因此减小了由于铜离子的突释而引起的副反应。 (二)临床效果 1对月经的影响元宫药一220 IUD(300例)置器后1、3、6、12个月月经量增多的发生率明显低于
6、不含IMC的吉妮IUD；下腹痛发生率与吉妮IUD无明显差异。对三种高铜表面积IUD(MLCu375-,TCu380A、元宫药一365 IUD)的临床效果观察发现，元宫药一365 IUD的脱落率(478)及因症取出率(071)最低，表明其减少出血的同时并不影响避孕效果。此外，研究发现IMC含量不同，其改善异常出血的程度也不同，IMC含量高，出血量则少。唐红艳等则发现元宫药一365 IUD(717例)在减少置器后早期出血和疼痛方面较元宫药一220 IUD(1 119例)更有效，且置器后3个月副反应的发生率显著低于后者，但6个月时的副反应发生率两组无差异。 2副作用 元宫药一220 IUD放置l年的
7、脱落率(057059)低于TCu一220 IUD；续用率为97.84一98.15，高于TCu220C IUD。现有研究只能得出元宫药一220 IUD的短期有效性及可接受性较好的结论，但尚未进行远期评估。 三、活性一IUD (一)设计特点 形状为形，由不锈钢丝支架、不锈钢丝螺旋圈和高导铜丝及吲哚美辛硅橡胶组成，含铜面积原为200mm2，有含IMC253 mg(简称-25一IUD)和182mg(简称18一IUD)两种；含铜面积现改进为380mm2，含IMC 25mg，称药铜80一IUD。体外试验测得其IMC的目平均释放量约为18.7ug。无尾丝，属开放型IUD，放置时需扩张宫颈，最大扩张直径为通过
8、65号扩张器。横臂通过宫颈后，回弹不到位，可造成IUD变形，导致下移、脱落。(二)临床效果l对月经的影响 庄留琪等研究发现，置入25一IUD第一年内每月月经天数7d者占70，高于TCu220C IUD(519)，活性一IUD能使月经量减少17一25，而TCu220C IUD使月经量增加4749，l年后差异逐渐减少，肯定了含有IMC缓释系统的IUD减少置器后早期出血的作用。随访1年和2年时间，活性一IUD累计因症取出率显著低于TCu380A IUD。此外，杨邦元等对放置含不同剂量IMC的活性，IUD各300例随访1年发现，725一IUD减少出血量的作用明显优于18一IUD，且放置3个月时经期延长
9、率(967)低于后者(13)，因症取出率(0)也低于后者(067)。 2副作用放置l年的脱落率为0.64一0.7，低于TCu220C IUD；续用率为96.71一9809，高于TCu220CIUD。置器后3年，25一IUD的带器妊娠率、脱落率及因症取出率均明显低于TCu220C IUD；在301例型IUD放置者中，1年内有l2例发生6个月以上的闭经，取出IUD后，月经周期恢复正常，推测闭经可能与所含的IMC有关。但目前尚缺乏相关基础研究证实，仍需临床上进一步观察。 四、吉妮致美IUD (一)设计特点待添加的隐藏文字内容1 元支架、固定式、柔性好、体积小，含铜面积330mm2。有6个高纯度铜套，
10、由聚丙烯手术线串起来，内载入含有28mgIMC的缓释药芯。放置时用放置器植入子宫底肌层以固定节育器，放置技术要求高。 (二)临床效果 1对月经的影响吴尚纯等41将吉妮致美与第一代不含药物的吉妮IUD各120例进行了随机对照比较，发现吉妮致美组放置后1 3 6 12个月的月经量与放置前比较无明显变化；而吉妮组放置后1、3个月的月经量比放置前明显增加，但放置6、12个月两组的月经量变化与放置前比较无明显差异，表明吉妮致美能够明显改善IUD放置早期月经量增多的症状。 2副作用放置l年的脱落率为006，低于吉妮IUD(0.87)；续用率为90.83一98.6，高于后者(92.49)。目前尚缺乏对吉妮致
11、美的系统评价。 五、宫药铜IUD (一)设计特点 宫形不锈钢支架，螺旋状不锈钢丝内有纯铜螺管，在宫铜IUD螺旋管内放入含IMC的硅胶棒。包括宫药铜200 IUD(含铜面积200mm2)和宫药铜300 IUD(含铜面积300mm2)两种。 (二)临床效果 1对月经的影响 陈和平等3对放置宫药铜IUD的1 000名妇女进行了l年的临床观察，与TCu220C IUD(1 000例)比较，放置宫药铜IUD l年内出血及疼痛的发生率较低，放置第3、6、12个月时，经量增多的发生率也较低。随机比较宫药铜和宫铜IUD各205例，随访l年发现，宫药铜IUD组置器后3、6、12个月平均月经量较放置前无明显增多；而宫铜IUD组则较放置前明显增多。3种IUD(宫药铜200、TCu220C和MLCu375 IUD)的副反应发生率随时间延长而下降，且对减少出血总天数及平均天数的作用是肯定的。 2副作用放置l年的脱落率为379，高于TCu220CIUD；续用率为925，高于TCu220C IUD。目前尚缺乏对宫药铜IUD的系统评价。
