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1、注：请双面打印此表北京市90-99周岁高龄老年人津贴申请表区（县）：_街道（乡镇）：_居（村）委会：_申请人姓名性别出生年月近期免冠2寸照片身份证号户籍所在地经常居住地联系电话手机受委托人信息受委托人姓名身份证号与申请人关系联系电话手机提交材料（已提交下列材料的，在方框里打“P”）0身份证复印件 0户口薄复印件 0受委托人身份证明 0经常居住地证明申请人签名： 受委托人代签字： 申请日期： 年 月 日 居（村）委会受理人签名： 受理日期： 年 月 日北京市老龄工作委员会办公室监制填表说明：1. 申请人须携带户口薄和身份证原件到户籍所在地的居（村）委会提交申请，并提交两寸免冠近照两张、户口薄复印
2、件和身份证复印件各两份。如委托其亲属或其他人代为申请的，受委托人须携带身份证原件，并须同时提交受委托人身份证复印件壹份。2. 表内户籍所在地址按照居民户口薄地址填写。申请人的户籍所在地与经常居住地不一致的，须由经常居住地街道办事处或者乡（镇）人民政府出具证明材料，作为申请材料一并提交。3. 申请人提交的身份证复印件、户口薄复印件等相关材料应附在本申请表后，逐级提交上级部门审核。街道（乡镇）核实意见经核实，申请人（姓名）：_ 1、0 经公示无异议建议_年_月起享受高龄老年人津贴待遇。2、0 经公示有异议，具体情况是：经办人： 年 月 日 盖章：经公示有异议户籍所在地派出所核实意见经核实，申请人（
3、姓名）：_0情况属实0情况不属实，具体情况是：经办人： 年 月 日 盖章：会同其他部门核实意见经核实，申请人（姓名）：_0举报情况不属实0举报情况属实，具体情况是：经办人： 年 月 日 盖章： 区（县）老龄办核准意见申请人（姓名）：_1、0符合享受高龄老年人津贴待遇条件。从 _年 _月起享受高龄老年人津贴待遇。2、0不符合享受高龄老年人津贴待遇条件。具体情况是：已于_年_月_日书面通知申请人。经办人： 年 月 日 单位盖章：备注：1、 停止享受待遇时间： _年 _月，停止享受原因：0 户籍在本市内迁移 0 户籍从本市迁出 0 本市户籍注销 0 音讯全无 0 死亡2、 请经办人在符合申请人实际情况的0中打“P”
