妇产科基本技能操作指南..doc

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1、 妇产科基本技能 操作指南 妇产科教研室编写 2013年11月实验一、产科检查腹部四步触诊检查法Four Maneuxers of Leopold 一、目的四步触诊是孕中、晚期产科腹部检查方法，检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接。 二、适应证孕中、晚期孕妇 三、禁忌证无绝对禁忌证，但对于子宫敏感或已有宫缩者，应避开宫缩，且动作务必轻柔。 四、操作前准备1.物品的准备：血压计、体重秤、皮尺、洗手液、胎心听筒或多普勒胎心仪。2.检查者准备：清洁双手 五、操作步骤 1.体位：孕妇排尿后仰卧位在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹部放松，检查者站在孕妇的右侧，在作前

2、三步手法时，检查者面向孕妇，作第四步手法时，检查者面向孕妇足端。 2.视诊：注意腹部形状和大小。 3.测量宫高腹围：塑料软尺测量子宫底到耻骨联合上缘中点的距离，此为宫高。用软尺经脐水平测量腹周径，此为腹围。并做记录。 4.腹部四步触诊法：第一步手法：检查者双手置于子宫底部，确定子宫底高度，估计胎儿大小与妊娠周数是否相符，再以双手指腹交替轻推，分辨宫底处是胎体的哪一部分，圆而硬有浮球感的为胎头，宽而软且形状不规则的为胎臀。 第二步手法：检查者双手置于腹部左右侧，一手固定，另一手轻轻深按检查，两手交替进行。分辨胎背及胎儿四肢各在母体腹壁的哪一侧，平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触

3、到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时感到胎儿肢体在活动。 第三步手法：检查者右手拇指与其余四指分开，置于耻骨联合上方，握住胎先露部，经一步查清先露是头还是臀，再左右推动先露部，以确定是否衔接。能被推动，表示尚未衔接入盆。若已衔接，则胎先露部不能被推动。 第四步手法：检查者左右手分别置于先露部两侧，沿骨盆入口向下深按，再一次核对先露部的诊断是否正确，并确定先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另一手则被胎头隆起部阻挡，该隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧；面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。 5.听诊：使用胎心听筒或多普勒胎心听诊器在胎背一侧听取胎心，

4、头先露时胎心于脐下右侧或左侧；臀先露时胎心于脐上右侧或左侧；肩先露时，胎心于脐周听到，正常胎心120160次/分。 六、注意事项 1用皮尺测量腹围和宫高时，皮尺松紧要适宜，如腹围和宫高增长缓慢，不符合人周，应注意胎儿生长受限。 2做腹部检查时，检查者手要温暖，用力度适当，不宜过重过轻。 3听胎心时，应注意胎心的频率、律是否齐，注意与脐带杂音、孕妇脉搏相鉴别。 七、相关知识 1.四步触诊是通过腹部触诊的方式了解胎儿大小及胎位的物理诊断方法。 2.每月妊娠子宫大小：12周末耻骨联合上2-3横指；16周末脐耻之间；20周末脐下1横指；24周末脐上1横指；28周末脐上3横指；32周末脐与剑突之间；36

5、周末剑突下2横指；40周末脐与剑突之间或略高。测试题1.四步触诊第一步手法错误的是 A.检查者站立在孕妇的右侧，动作轻柔 B.检查者双手置于宫底部，并划线标记宫底的位置 C.若宫底位置不明显可嘱孕妇双腿略屈曲使腹肌放松 D.检查者双手指腹交替轻推了解宫底部胎儿部分 E.孕妇头部稍垫高2.四步触诊第二步手法正确的是 A.孕妇应排空膀胱取左侧卧位 B.检查者站立在孕妇的左侧 C.检查者双手指置于孕妇腹部一侧 D.双手同时轻推和深按 E.若产妇有不适要减轻按压幅度3.对孕妇进行腹部检查时应该 A.检查者站立在孕妇的左侧 B.先听胎心再行四步触诊 C.当出现宫缩后要暂停测量 D.对前置胎盘的孕妇禁做四

6、步触诊，只测量宫高腹围 E.孕28周前不用做四步触诊4.对孕妇进行四步触诊时哪项是错误的 A.孕妇应排空膀胱 B.孕妇要平卧 C.孕妇双腿略屈曲使腹肌放松 D.对有宫缩的孕妇要避免四步触诊 E.检查者立于孕妇右侧5.关于四步触诊检查操作错误的是 A.通过四步触诊可以了解胎产式、胎方位 B.检查前嘱孕妇排空膀胱 C.作前三步手法时，检查者面向孕妇 D.若胎先露高浮没有必要进行第四步检查 E.若触诊不清可以让孕妇略屈曲双腿实验二、女性骨盆内外测量Pelvimetry 一、目的 骨盆测量主要是用于了解女性骨盆的大小。骨盆外测量可以间接判断真骨盆大小及形状，当骨盆外测量有狭窄时可以经阴道测量骨盆内径，

7、其能较准确的测知真骨盆的内径大小。 二、适应证 妊娠24周-35+6周 36周或有阴道流血者应在外阴消毒后进行内测量 三、禁忌证 无绝对禁忌证 四、操作前准备 1.外阴消毒包 2.无菌手套 3.消毒液（0.5%碘伏；如碘过敏，1/1000苯扎溴铵溶液） 4.骨盆外测量器、骨盆出口测量器 5.一次性检查手套、一次性消毒垫巾、便盆 6.液状石蜡 五、操作步骤 1.体位：孕妇排尿后，仰卧于检查床上，双腿屈曲稍分开，或仰卧于妇科检查床上成膀胱结石位，在臀下放便盆或塑料布。 2.孕36周后骨盆内测量前要消毒外阴，使用备皮钳钳夹无菌纱布一块，蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、

8、会阴及肛门周围，用温开水冲掉肥皂水，用消毒干纱球盖住阴道口，防止冲洗液流入阴道，用备皮钳钳夹无菌纱布一块，浸透0.5%碘伏（或1/1000苯扎溴铵溶液），进行外阴消毒。取下阴道口纱球，和臀下便盆或塑料布。 3.骨盆内测量径线：检查者面向孕妇，立于孕妇两腿之间，右手戴无菌手套，可用碘伏（或1/1000苯扎溴铵溶液）润滑手套，示指与中指同时进入阴道，拇指伸直，其余各指屈曲。 1）对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5-13cm，此值减去1.5-2cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。检查者一手示指中指伸入阴道，用中指间触到骶岬上缘中点，示指上缘紧贴耻骨联合下缘，另手示指标记

9、此接触点，抽出阴道内的手指，测量中指尖至此接触点的距离。测量时中指尖触不到骶岬上缘表示对角径12.5cm。 2）坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm（可容6横指）。检查者一手示、中指伸入阴道，触及两侧坐骨棘，估计其间的距离。代表中骨盆横径。 3）坐骨切迹宽度：代表中骨盆后失状径，为坐骨棘与骶骨下段间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示、中指置在骶棘韧带上移动，能容3横指为正常。 4.骨盆外测量1）髂棘间径（IS）：孕妇取伸腿仰卧位， 测量两髂前上棘外缘的距离，正常值2326cm此径线间接推测骨盆入口横径长度。2） 髂嵴间径（IC）：取伸腿仰卧位，测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为

10、2528cm。此径线间接推测骨盆入口横径长度。3）骶耻外径（EC）：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值1820cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下11.5cm处。此径线间接推断骨盆入口前后径长度，使骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径于骨质厚薄相关，EC值减去1/2尺桡周径（围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。 4） 坐骨结节间径（IT）或称出口横径（TO）：孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内缘间的距离，正常值8.59.5cm。也可用检查者的手拳概测

11、，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测量骨盆出口横径长度。若小于8 cm因加测骨盆出口后矢状径。 5）耻骨弓角度：体位同上，用两手拇指指尖斜着对拢，置于耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上面，测量两拇指间的角度，正常值为90o，小于80o为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度。六、相关知识女性骨盆是躯干和下肢之间的骨性连接，是支持躯干和保护盆腔脏器的重要器官，又是胎儿娩出时必经的骨性产道。骨盆由骶骨、尾骨及左右两块髋骨组成。每块髋骨又由髂骨、坐骨和耻骨融合而成；骶骨由5-6块骶椎融合而成，呈楔形，与左右两块髋骨相连；上缘明显突出，称为骶岬，骶岬是骨盆内测量对角径的重要标记点，下端与尾骨相

12、连，尾骨由4-5块尾椎合成。骨盆的关节包括耻骨联合、骶髂关节和骶尾关节。骨盆的韧带包括一对连接骶、尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧带，另一对连接骶、尾骨与坐骨击、坐骨棘之间的骶棘韧带，骶棘韧带宽度即坐骨切迹宽度。测试题1. 下列对骨盆外测量的注意事项正确的是 A.产妇临产后为了评价能否阴道分娩才行骨盆外测量 B.孕妇要排空膀胱曲腿仰卧位 C.用软尺进行测量 D.骶耻外径反映的是中骨盆前后径 E.坐骨结节间径也可用检查者手拳概测2. 对某孕妇行骶耻外径测量时哪项是正确的 A.孕妇应该右侧卧位 B.测量第5腰椎棘突下1cm至耻骨联合下缘的距离 C.测量第5腰椎棘突下1cm至耻骨联合上缘的距离 D.要选

13、米氏菱形窝的上角 E.要选米氏菱形窝的下角3. 对某孕妇行髂棘间径测量时哪项是正确的 A.孕妇应该屈曲仰卧位 B.测量两髂嵴外缘的距离 C.测量两髂嵴内缘的距离 D.测量两髂前上棘外缘的距离 E.测量两髂前上棘内缘的距离4. 测量出口横径时注意点正确的是 A.孕妇取膀胱截石位 B.耻骨弓角度小于90度者可不再测量出口横径 C.测量两坐骨结节内缘间的距离 D.若测量值小于8cm则判断为漏斗骨盆 E.孕早期进行测量最为准确5. 进行骨盆内测量时注意事项准确的是 A.孕妇临产后为了评价能否阴道分娩要多次行骨盆内测量 B.为了避免感染，测量前用碘伏进行阴道消毒 C.若孕妇有宫颈糜烂则避免行内测量 D.

14、若骨盆外测量正常可免行内测量 E.检查者以手就可以进行骨盆内测量实验三、盆腔检查Pelvc Examination一、 目的通过盆腔检查可以初步了解患者外阴、阴道、宫颈、子宫、附件及其他宫旁组织的情况，达到协助诊断女性生殖系统疾病及鉴别与之相关的其他器官、系统疾病的目的。二、 适应证对怀疑有妇产科疾病或需要排除妇产科疾病的患者以及进行常规妇科检查的人员需做盆腔检查。三、 检查前准备1用物准备：一次性臀部垫单、窥器、消毒手套。2患者准备：解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。如有排尿困难，必要时导尿后检查；长期便秘者，可灌肠后检查。3.操作者准备：洗手并擦干，应告知检查的必要性和可能引起的不适，使之

15、不必紧张。四、操作步骤1外阴部 观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块等，戴消毒手套后分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。观察大小阴唇的颜色，黏膜是否光滑，有无新生物、尿道口及阴道口有无畸形和新生物，处女膜是否完整，嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。2阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。检查完毕后，稍退出窥阴器至宫颈下后方，再使两叶闭合，旋转90度后轻轻取出。3双合诊：检查者

16、戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。4.三合诊：指腹部、阴道、直肠联合检查，是双合诊检查的补充。以一手食指放入阴道，中指放

17、入直肠以替代双合诊时阴道内的两指，其余检查步骤与双合诊检查时相同。5.肛腹指诊（肛诊）：未婚或阴道闭锁、阴道狭窄等不能进行阴道检查者，行直肠-腹部检查即肛查。检查者一手食指蘸取润滑剂后轻轻按摩肛门周围，嘱患者像解大便样屏气的同时轻轻进入直肠，配合患者呼吸以直肠内的食指与腹部上的手配合检查了解子宫及附件的情况（方法同双合诊）。五、注意事项1检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过3人。2男医生检查时，应有其他医务人员在场。3避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。4未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部诊。5双合诊检查

18、不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。测试题1. 对某患者进行盆腔检查时哪项不正确 A.检查前应排空膀胱 B.对未婚者应禁做双合诊及阴道窥器检查 C.一般应避免在经期进行盆腔检查 D.凡有阴道流血者，均应在出血停止后再行盆腔检查 E.男医生对未婚患者检查时，应有其他女性医护人员在场2. 关于盆腔检查以下哪项错误 A.检查者应态度严肃、动作轻柔。告知患者检查可能引起的不适，使之不必紧张 B.除尿失禁者外均应排空膀胱，必要时导尿 C.大便充盈者应排空大便，习惯性便秘者，无碍盆腔检查无需处理 D.为避免交叉感染应每人一垫 E.如高度肥胖或确实配合不好，可疑盆腔病变者，可行B

19、超检查3. 关于阴道窥器的使用，以下哪项是正确的 A.无需根据患者情况选择统一型号窥器 B.使用前应蘸取液状石蜡以使之润滑 C.将窥阴器两叶闭合倾斜45沿阴道后壁缓慢插入至阴道顶端张开两叶暴露宫颈 D.检查宫颈后直接取出窥阴器 E.左手拇指及食指分开大小阴唇，避开敏感区，将窥器缓慢放置并边推进边打开两叶直至暴露宫颈4. 关于双合诊以下哪项错误 A.检查者面向患者，立在患者两腿之间，手指蘸取液状石蜡或新洁尔灭以润滑 B.一律使用食指及中指进行检查 C.检查时应先轻轻将手指顺阴道后壁放入并触摸阴道四壁，了解阴道通畅度、深度、弹性 D.触诊子宫及附件时动作应轻柔，令患者呼吸配合 E.患者疼痛较重时不

20、宜强行按压5. 盆腔检查时遇那种情况无需做三合诊 A.可疑癌瘤患者 B.子宫前倾前屈位 C.子宫后倾后屈位 D.可疑子宫骶骨韧带病变 E.发现子宫后壁、宫颈旁、盆腔后部病变实验四、阴道后穹窿穿刺术Culdocentesis一、目的通过后穹窿穿刺可以了解盆腹腔内液体的性状、进行相应理化检查、病理检查以及病原学检查，并对相应疾病进行诊断和治疗。二、 适应证1.对疑有腹腔内出血的患者，如有异位妊娠、卵巢滤泡破裂、黄体破裂等的辅助诊断。2.怀疑腹腔内积液或积脓时，了解积液性质，协助明确诊断；如为腹腔积脓，可以穿刺做病原学检查、穿刺引流及局部药物治疗。3.对于可疑恶性肿瘤的患者，可以通过穿刺留取腹水进行

21、脱落细胞检查，也可以对后穹窿肿物进行细针穿刺病理检查（但目前对后者存在争议）。4.B超引导下行卵巢子宫内膜异位囊肿穿刺治疗、包裹性积液穿刺治疗、输卵管妊娠部位药物注射。5.B超引导下经阴道后穹窿穿刺取卵，用于各种助孕技术。三、禁忌证1.严重的盆腔粘连，子宫直肠陷凹完全被巨大肿物占据。2.疑有肠管与子宫后壁粘连。3.异位妊娠拟用非手术治疗时，无需进行后穹窿穿刺，以免引起感染。4.对于高度怀疑恶性肿瘤的患者，一部分学者主张尽量避免后穹窿穿刺，以免肿瘤细胞种植。5.合并严重的阴道炎症。四、术前准备 （一）器械准备穿刺包（含窥阴器、宫颈钳、9号长针头）、无菌手套、消毒液、10ml或20ml注射器、纱布

22、数块；根据实际需要准备玻片、培养皿、无水酒精、抗生素等。（二） 患者准备1.给患者讲明手术的必要性，充分了解患者的既往病史，签署知情同意书。2.测量血压、脉搏，必要时开放静脉。3.术前化验检查，包括：血常规、凝血功能检查等。4.患者排空小便后取膀胱结石位，必要时导尿。（三）操作者准备1.充分了解患者既往病史及内科合并症。2.术前肥皂水洗手，带好口罩、帽子。3.核对患者，检查知情同意书是否已经签署。4.行盆腔检查了解阴道分泌物性状，确认无急慢性生殖道炎症；并了解子宫大小及位置及双侧宫旁情况特别要注意后穹窿是否饱满、有无肿瘤，如有阴道流血行消毒后双合诊。确认有无急慢性生殖道炎症。五、操作步骤1.检

23、查穿刺包是否在有效日期内，打开穿刺包，戴无菌手套，查看消毒指示卡，检查消毒是否合格，清点器械。消毒外阴（顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛周）、阴道三遍，铺无菌孔巾。双合诊检查阴道后穹窿情况，换无菌手套，窥阴器暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈后唇，再次消毒阴道后穹窿。2.取9号长针头接10ml或20ml注射器，检查针头是否通畅，确认针头无阻塞后，左手向前上方牵拉宫颈钳，右手手持注射器在后穹窿的中央或稍偏患侧，阴道后壁与后穹窿交界处稍下方、平行宫颈管方向缓缓刺入，当针头穿透阴道壁出现落空感后（进针约2-3cm）立即抽取液体，如无液体抽出，可以适当改变进针深度和方向或边退针边抽吸，必要时

24、令患者半坐卧位使盆腹腔内液体汇积于子宫直肠陷凹以便于抽吸。 3.如抽出脓液或陈旧性血液需要进行相应治疗时，按预定方案进行。4.操作结束时轻轻拔出针头后注意穿刺点有无活动性出血，并可用棉球压迫至血止后取出窥阴器。5.如抽出血液，应示指静置10分钟以上，观察其是否凝集。 6.如行其他检查对标本进行相应处置。 7.交代术后注意事项，填写手术记录。六、穿刺液性质和结果判断 1.血液 （1）新鲜血液：放置后迅速凝固，为刺伤血管，应改变穿刺方向、或重新穿刺。（2）陈旧性暗红色血液：放置10分钟以上不凝固表明有腹腔内出血。多见于异位妊娠、卵巢黄体破裂或其他脏器破裂等。（3）小血块或不凝固成旧性血液：多见于成

25、旧性宫外孕。（4）巧克力色粘稠液体：镜下见不成行碎片，多为卵巢子宫内膜异位囊肿破裂。2.脓液 呈黄色、黄绿色、淡巧克力色，质稀薄或浓稠，有臭味。提示盆腔及盆腔内有化脓性病变或脓肿破裂。脓液应行细胞学涂片、细菌培养、药物敏感实验。必要时行切开引流术。 3.炎性渗出物呈粉红色、淡黄色浑浊液体。提示盆腔及腹腔内有炎症。应行细胞学涂片及细菌培养、药物敏感实验。4. 腹水有血性、浆液性、黏液性等。应送常规化验。七、注意事项（1） 穿刺方向应是阴道后穹隆中点进针与宫颈管方向平行，深入至直肠子宫凹陷，不可以过分向前或向后，以免针头刺入宫体或进入直肠。（2） 穿刺深度要适当，一般23，过深可刺入盆腔器官或血管

26、。若积液较少时，过深的针头可超过液平面，抽不出液体而延误诊断。（3） 有条件或病情允许时，先行B型超声检查，协助诊断子宫直肠子宫凹陷有无液体及液体量。（4） 阴道后穹隆穿刺未抽出血液，不能完全排除宫外孕，内出血量少、血肿位置高或与周围组织粘连时，均可造成假阴性。（5） 抽出液体均应涂片，行常规及细胞学检查。测试题1. 有关后穹窿穿刺的适应证，以下哪项错误 A.对疑有腹腔内出血的患者可以抽出不凝血 B.对疑有盆腔积脓的患者进行辅助诊断 C.对于可疑恶性肿瘤患者，可以通过穿刺留取腹水进行脱落细胞检查 D.可以在B型超声引导下进行包裹性积液的穿刺 E.可以对上皮性卵巢囊肿进行穿刺治疗2. 有关后穹窿

27、穿刺的禁忌证，以下哪项错误 A.盆腔严重粘连，直肠子宫凹陷被较大肿块完全占据 B.疑有肠管与子宫后壁粘连 C.子宫内膜异位囊肿 D.对于高度怀疑恶性肿瘤的患者，应尽量避免后穹窿穿刺 E.合并严重的阴道炎症3. 有关后穹窿穿刺，以下哪项错误 A.应签署知情同意书 B.怀疑真性卵巢肿物时为明确诊断可以选择穿刺方法 C.穿刺后应压迫穿刺点并注意有无活动性出血 D.穿刺针应平行进入避免损伤宫旁血管 E.穿刺前应进行妇科检查4. 穿刺抽出血性液体时证实为腹腔内出血，血液应至少静置多长时间 A.1分钟 B.2分钟 C.5分钟 D.10分钟 E.15分钟5. 后穹窿穿刺误伤血管的表现不包括 A.抽出血液静置

28、后可以凝固 B.患者出现头晕、面色苍白 C.血压下降、脉搏增快、腹腔内出血增多 D.宫旁肿物，患者主诉有排便感 E.穿刺点活动性出血6.后穹隆穿刺抽出的血为何为不凝血？ 答：血液进入腹腔，刺激腹膜产生一种促使纤维蛋白溶解的激活因子-纤溶酶原活化物，使血中的纤溶酶原转为纤溶酶，因而已经凝固的纤维蛋白重新裂解为流动的分解产物。此外纤溶酶活性很大，同时能水解很多血浆蛋白和凝血因子，以致血液不再凝固 。实验五、刮宫术 Culrettage一、 目的 刮宫术是通过刮取子宫内膜或清除宫腔内异物达到诊断和治疗目的的一类手术 二、适应证1.子宫异常出血和/或阴道排液，为排除子宫内膜病变、宫颈管癌或其他妇科疾病

29、，如各种流产、子宫内膜炎、子宫内膜结核或作为异位妊娠的辅助诊断方法。2.功能性子宫出血的诊断及治疗。3.不孕症患者月经来潮12小时内诊刮可以了解有无排卵及子宫内膜病变。4.人工流产、葡萄胎清宫、宫腔内组织残留等技术。三、禁忌证1.急性生殖道炎症。2.严重的全身性疾病。3.手术当日体温37.5。四、术前准备 （一）器械准备刮宫包（含窥阴器、宫颈钳、扩宫棒、探针、刮勺、孔巾）、无菌手套、消毒液、纱布数块。（三） 患者准备1.跟患者讲明手术的必要性，充分了解患者的既往病史，签署知情同意书。2.测量血压、脉搏，必要时开放静脉。3.术前化验检查，包括：血常规、凝血功能检查等。4.患者排空小便后取膀胱结石

30、位，必要时导尿。（三）操作者准备1.充分了解患者既往病史及内科合并症。2.术前肥皂水洗手，带好口罩、帽子。3.核对患者，检查知情同意书是否已经签署。4.行盆腔检查了解了解子宫大小及位置，确认有无急慢性生殖道炎症。五、操作步骤(一) 诊断性刮宫（diagnostic curettage）用于功血的诊断与治疗及不孕症的诊断。 （二）诊断性分段刮宫（fractional curettage）用于排除子宫内膜癌、宫颈管癌等恶性肿瘤。1.检查刮宫包是否在有效日期内，打开刮宫包，戴无菌手套，查看消毒指示卡，检查消毒是否合格，清点器械。消毒外阴（顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛周）、阴道

31、三遍，铺无菌孔巾。双合诊检查子宫大小及位置等情况，换无菌手套，窥阴器暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇，再次消毒宫颈表面，用3根棉签消毒宫颈管3遍。2.用弯止血钳夹一块纱布置于宫颈后方，小刮勺伸入宫颈管2-2.5cm从内向外顺序搔刮宫颈管一周，将所刮出的组织放置在备好的纱布上。3.探针沿子宫腔方向缓缓伸入宫腔达宫底，标记并记录宫腔深度。4.如宫颈口过紧，根据所用器械逐号扩张宫颈至适度（从小至大号扩张宫颈）。5.用弯止血钳夹另一块纱布置于宫颈后方，小刮勺沿宫腔方向缓慢进入宫腔并达宫底部，从内到外进行刮宫，并依次将子宫四壁、宫底及两侧宫角组织刮出，放置在另一块备好的纱布上。刮宫时注意宫腔有无形态异常及高

32、低不平。6.清理阴道内积血，观察有无活动出血，如无活动出血，取下宫颈钳和窥阴器及孔巾。7.将纱布上的组织分别装在标本瓶中并标记好取材部位，组织固定液固定后送检。 8.交代术后注意事项，填写手术记录。 六、注意事项 1.出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。 2.瘢痕子宫、哺乳期、绝经后及患恶性肿瘤者子宫，均应查清子宫位置并仔细操作，以防子宫穿孔。刮宫时可能大出血。应术前输液、配血并做好开腹准备。 3.有阴道出血者，术前、术后应给予抗生素。术中严格无菌操作。刮宫患者术后2周内禁性生活及盆浴，以防感染。 4.操作时不得反复刮宫，伤及宫内膜基底层甚至刮出肌纤维组织。造成子宫内膜炎或宫腔粘连，导致闭

33、经。 5.如刮出组织怀疑子宫内膜癌，应做分段刮宫。先不要探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。先以小刮匙自宫颈内口至外口顺序刮一周，刮取宫颈管组织后再探宫腔深度并刮取子宫内膜。刮出宫颈管及宫腔组织分别装瓶、固定，送病理检查。6. 刮出物肉眼观察若高度怀疑为癌，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。测试题1. 关于诊断性刮宫的适应证以下哪项错误 A.异常子宫出血或阴道排液 B.功血或怀疑子宫性闭经 C.不孕症 D.各种流产后宫腔残留 E.怀疑输卵管病变2.下列哪项不是诊断性刮宫禁忌证 A.体温超过37.5 B.伴有急性生殖道炎症 C.严重内科合并症未经处理 D.慢性盆腔炎 E.急性胃肠炎3.

34、 关于诊刮以下哪项正确 A.不规则阴道流血患者为除外子宫内膜癌或宫颈管癌者需做分段诊刮 B.为除外无排卵性功血应在月经第五天行分段诊刮 C.为除外黄体萎缩不全应在月经后半期或月经来潮12小时内诊刮 D.为除外黄体萎缩不全应在月经后半期分段诊刮 E.怀疑流产后宫腔内残留者应立即行分段诊刮4. 关于诊刮以下哪项是错误的 A.术前应详细了解患者有无心脑血管疾病，必要时测量血压、脉搏 B.签署知情同意书 C.术前B超了解子宫位置、大小后无需再做阴道检查 D.排空膀胱后进行操作 E.一般不需麻醉，对宫口较紧者可酌情给予5. 关于子宫内膜活检以下哪项错误 A.可在月经前1-2天手术，通常在月经来潮6小时内

35、进行 B.怀疑子宫内膜结核者仅术后需预防性抗结核治疗4天 C.闭经者应首先除外妊娠方可手术 D.为了解卵巢功能需遍刮宫腔 E.体温37.4可以手术6. 关于分段诊刮以下哪项正确 A.应分别刮宫颈和宫腔，顺序并不重要 B.应先刮宫颈管，然后探宫腔，最后刮宫腔 C.应先探宫腔，再刮宫颈管，最后刮宫腔 D.应先刮宫颈管，再刮宫腔，最后探宫腔 E.应先探宫腔，再刮宫腔，最后刮宫颈管7. 关于分段诊刮标本处理以下哪项错误 A.将刮出物全部送检 B.分别按宫颈、宫腔不同部位刮出组织送检 C.挑选可疑组织送检，其余可以丢弃 D.装入标本瓶后应立即用组织固定液固定 E.标本瓶上要注明患者姓名及组织来源，填好病

36、理检查单8. 关于诊断性刮宫以下哪项错误 A.不孕症患者内膜活检时为避免漏诊应尽可能遍刮宫腔防止漏诊直至整个宫腔刮净并可“闻肌声” B.发现刮出物糟脆，不除外子宫内膜癌时，不能力求刮净以免穿孔 C.阴道流血者组织新鲜，为止血应尽量刮净 D.某些特殊患者可在B超引导下进行诊刮 E.患者耐受性差时可以麻醉下进行手术9. 关于刮宫注意事项，以下哪项错误 A.术前已做B超无需再做盆腔检查了解子宫大小及位置 B.绝经后患者术前可以用药物软化宫颈便于宫颈扩张 C.刮宫操作时应动作轻柔，进出宫颈时不能暴力 D.扩张宫颈应从小号扩宫棒开始依次至所需大小 E.根据子宫大小及宫口情况选择刮勺大小10. 关于刮宫注

37、意事项，以下哪项错误 A.刮宫时应注意宫腔四壁，特别是两侧宫角情况 B.应注意宫腔大小、内壁是否平坦，有无突起 C.应注意异常组织的位置 D.应注意宫腔内有无赘生物 E.如发现刮出物糟脆，应尽量将该处组织清理干净以免残留实验六、宫内节育器放置术Insertion of IUD 一、目的用于育龄妇女节育的手术方法 二、适应证1.凡育龄妇女，自愿放置而无禁忌症者均可放置。2.某些疾病的辅助治疗：如宫腔粘连、功能性子宫出血及子宫腺肌病等的保守治疗（含孕激素的IUD）等。三、禁忌证 1.严重全身性疾患。 2.急、慢性生殖道炎症。 3.生殖器官肿瘤。 4.子宫畸形。 5.宫颈过松、重度陈旧性宫颈裂伤或子

38、宫脱垂。 6.月经异常，如月经过多、过频或不规则出血。7.子宫腔大小，宫腔大于9cm或小于5.5cm 者8.有铜过敏者，不能放置含铜节育器。9.人工流产后出血过多或疑有妊娠组织残留者10.产后42天恶露未净或会阴伤口未愈者。11.严重痛经者。 四、宫内节育器放置时间： 常规放置时间为月经干净后37日。 1.合适的放置时间是月经干净后37日。 2.哺乳期或短期闭经要求放置者，应先排除早期妊娠。 3.人工流产术后可同时放置（子宫手术不良、出血过多、有感染可能者，暂时不放）中期妊娠引产后24小时内清宫术后可放置。药物流产2次正常月经后。 4.自然流产转经后。 5.剖宫产后6个月。 6.产后42天恶露

39、已净，会阴切口已愈合，子宫恢复正常者。 7.剖宫产或阴道正常分娩后即时放置（有潜在感染或出血可能者暂时不放）。 8.用于紧急避孕，不论月经周期时间，在无保护性性交后5天内放置。 五、术前准备： （一）器械准备适合型号和类型的宫内节育器，上环包、消毒用品等。 （二）患者准备1.术前3天禁性生活。2.跟患者解释操作过程、风险及需要配合的事项，充分了解患者的既往病史，签署知情同意书。3.患者排空小便后取膀胱结石位，必要时导尿。 （三）操作者准备1.术前肥皂水洗手，带好口罩、帽子。 六、操作步骤1.检查上环包是否在有效日期内，打开上环包，戴无菌手套，查看消毒指示卡，检查消毒是否合格，清点器械。消毒外阴

40、（顺序：大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内上1/3、会阴及肛周）、阴道三遍，铺无菌孔巾。双合诊检查子宫大小及位置等情况，换无菌手套，窥阴器暴露宫颈，宫颈钳钳夹宫颈前唇，再次消毒阴道穹窿、宫颈表面，用3根棉签消毒宫颈管3遍。2.探针沿子宫腔方向缓缓伸入宫腔达宫底，标记并记录宫腔深度。3.如宫颈口过紧，根据所用器械逐号扩张宫颈至适度（从小至大号扩张宫颈）。以执笔式持宫颈沿宫腔方向慢慢扩张宫颈内口，扩张器通过宫颈内口即可，不可深入，一般由4号扩至6号即可。 4.T形节育器：放置时，将两横臂向下折叠与纵臂一起置入套管内，调整限位块宫腔深度，插入套管芯，经宫颈沿宫腔方向送入放置器达宫底，固定套管芯，后退套管，

41、用套管芯轻推节育器下缘后退出放置器，宫颈外保留尾丝长1.5-2.0cm。 5.观察宫腔内无出血，取下宫颈钳，擦净阴道分泌物，去掉窥器，术毕。 6.填写手术记录。 七、注意事项： 1.严格执行无菌操作，进入宫腔的器械和节育器不能触碰阴道壁。 2.节育器应放置于宫腔底部。若术中感觉位置不正，应取出重放。 3.对子宫颈口较劲者，应扩张宫颈口，不可勉强放入，以免损伤和出血。 4.术后休息3日，1周内避免重体力劳动。 5.术后2周内禁止盆浴和房事。6.定期随访，一般在术后3个月、6个月各随访一次，1年后每年随访一次。随访内容包括带器后有无异常情况、了解术后月经史、检查节育器是否脱落等。必要时给予相应的处

42、理。八、宫内节育器的副作用及防治: 1.一般副作用：带器妇女可有少量血性分泌物，一般不超过7天，也可能伴有轻度的下腹痛或腰痛等，这些反应不经处理多能自愈。有些带器者无血性分泌物，但白带量可能增多，或具有单纯的腹痛或腰痛，可对症处理，无须将节育器取出。 2.子宫出血。 预防：操作时动作要轻柔，避免损伤子宫内膜。 宫内节育器的选择要大小合适。 既往月经较多的妇女可选用带止血药或孕酮的节育器。治疗：止血药物治疗，如维生素K及C、止血敏、止血芳酸、凝血酸、云南白药等。消炎痛：该药有对抗前列腺素的作用，同时可兼治伴有腹痛者。甲基睾丸素、乙烯雌酚、炔雌醇片等药物治疗。取出节育器，若经治疗效果不明显，连续出

43、血2周以上者，可取出节育器，并做刮宫止血。有条件可从刮出物中检取子宫内膜送病理检查，以查明出血原因。刮宫后应给予抗炎药物预防感染。 九、宫内节育器的并发症及防治： 1.感染：抗炎和对症治疗。 若炎症较重，应取分泌物做药物敏感试验，根据结果选用抗炎药物。轻度感染，应积极治疗，可不必取出节育器；如经治疗未见明显好转，可及时取出节育器并继续治疗。 若盆腔腹膜炎加重，出现盆腔脓肿应采取手术疗法，手术的时机、方式和范围应根据病情决定。 2.子宫穿孔： 可疑穿孔或穿孔较小者，术者不应抱有侥幸心理隐瞒病情，不做认真处理，而应收入院观察治疗。 严密观察血压、脉搏、呼吸、腹痛、内出血或外出血的情况变化。定时注射

44、宫缩剂，止血药，应用抗炎药物预防感染。采用保守疗法一般可治愈。 若有较大穿孔或并有内出血者，应及时采取剖腹探查术，具体操作详见“人工流产并发症”的子宫穿孔有关内容。若估计所放置的节育器，穿透子宫进入腹腔或因取环钩造成穿孔，均应及时开腹探查进行处理。 3.节育器异位。 经腹或阴道手术取出。 用腹腔镜取出。 节育器部分异位：经阴道取出或经宫腔镜直视下直接取出。实验七、宫内节育器取出术Removal of IUD 一、目的如适应证所述 二、适应证 1.计划再生育者。 2.放置年限到期者。 3.带器副反应或并发症治疗无效者。 4.改换其他节育方法。 5.闭经半年或绝经1年以上者。 6.带器妊娠者，需在行人工流产时同时取出。 三、禁忌症： 各种疾病的急、重期。 四、取出时间： 1.常规以月经干净3-7天取出。 2.因带器副反应和并发症经