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1、附表2：孕 产 妇 死 亡 登 记 副 卡（与居民死亡医学证明书同时填写）姓名 死亡医学证明书编号 常住址 省 市 区(县)暂住址 省 市 区(县)户口 1. 本地 2. 非本地 计划内外 1. 计划内 2. 计划外 年龄 周岁 民族 1. 汉族 2. 少数民族 文化程度 1. 大专及以上 2. 高中或中专 3. 初中 4. 小学 5. 文盲 家庭年人均收入（元） 1. 1000元 2. 1000元 3. 2000元 4. 4000元 5. 8000元 居住地区 1. 平原 2.山区 3. 其他地区 孕产次 孕次 产次 人工流产、引产次 末次月经 年月日分娩时间 年月日时死亡时间 年月日时分娩
2、地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不详 死亡地点 1.省(地、市)级医院 2. 区县级医院 3.街道(乡镇)卫生院 4. 村接生室5.家中 6. 途中 7. 其它 9.不详 分娩方式 0. 未娩 1. 自然产 2. 阴道手术产 3. 剖宫产 新法接生 1. 是 2. 否 接生者 1. 医务人员 2. 乡村医生 3. 接生员 4. 其他人员 产前检查 1. 有 2. 无 初检孕周 周 产检次数 致死的主要疾病诊断 A B C 根本死因 死因诊断依据 1. 尸检 2. 病理 3. 临床 4. 死后推断 省级医
3、疗保健机构评审结果 1. 可避免 2. 不可避免 影响死亡的主要因素 编号1 编号2 编号3国家级评审结果 1. 可避免 2. 不可避免 影响死亡的主要因素 编号1 编号2 编号3填卡单位 填卡人 日期 孕产妇死亡登记副卡填写说明发生在辖区的所有孕产妇死亡（不论是本地户籍还是非本地户籍）均要求填写一张死亡报告主卡和一张孕产妇死亡登记副卡。计划内外：指本次怀孕是否持有准生证，有准生证者为计划内，无准生证者为计划外。年龄：填写实足周岁年龄。文化程度：以已毕业的文化程度为标准。如曾上过高中，但未毕业，则以初中文化程度计算，中专毕业以高中文化程度计，大专毕业以大学文化程度计，半文盲以文盲计。家庭年人均
4、收入：此项为估算，指一年12个月的人均总收入。居住地区：“山区”项中含半山区，坝区归在其他项目中。孕产次： 凡妊娠一次，不管其妊娠部位和结局怎样，都算一孕次。产次包括孕满28周及以上的分娩。双胎及多胎分娩，只算一孕次、一产次。人工流产、引产次：包括药物流产，不包括自然流产及不全流产刮宫者。末次月经：按公历日期填写。如流产或分娩后未来月经而再次妊娠者，则此项填0；若末次月经不详者则年月日全填9，即9999年99月99日。分娩时间：按公历日期填写，时间按0023点的格式填写，时间取整数，够半个小时往上进，如分娩时间为2006年12月18日13:31，则填写2006121814；不详者全填9；如未分
5、娩或28周以前流产者，此项全填0。死亡时间：填写格式同分娩时间。分娩地点：指胎儿娩出时，孕产妇所在的地点。未娩或28周之前流产者填0，不详者填9。1).省(地、市)级医院：指省、地市级医院及与此相当的军队、厂矿医院。2).区县级医院：指区县级医院及与此相当的军队、厂矿医院。3).街道(乡镇)卫生院：包括街道（乡镇）卫生院及平级厂矿医院。4).村接生室：为村医或接生员接生的场所。死亡地点: 同分娩地点。分娩方式：臀牵引术、胎头吸引术、产钳术、毁胎术、内倒转术均属阴道手术产范围。新法接生：指四消毒，即产包、接生者的手、产妇外阴部及婴儿脐带消毒，由医生、助产士、培训过的初级卫生人员或培训过的接生员接
6、生。接生者： 1）医务人员指乡级卫生院及以上的医生、护士、助产士；2）乡村医生指村医或个体开业医生；3）接生员指受过培训的接生人员；4）其他人员指未受过培训的接生人员及其家属、周围邻里等。产前检查：如有，应填写初检孕周和孕期产检次数。致死的主要疾病诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。如：某孕产妇因妊娠期高血压并发胎盘早剥大出血死亡，则按胎盘早剥妊娠期高血压疾病的顺序填写。死因诊断依据：按最高的诊断依据填写，如同时有临床诊断与病理诊断则填病
7、理诊断，临床诊断包括实验室及其他的辅助检查。各级医疗机构评审结果及影响死亡的主要因素：该项可暂不填写。但在该地区的孕产妇死亡报告卡评审结束后，可将评审结果回填入副卡中。附表3：5岁以下儿童死亡登记副卡死亡医学证明书编号 户籍住址 省 市 区(县) 街道（乡镇）现住址 省 市 区(县) 街道（乡镇）治疗性引产死亡： 1. 是 2. 否 出生信息登记卡号 出生医学证明编号 儿童免疫接种卡号 儿童姓名 父亲姓名 母亲姓名 户口 1.本地户口 2. 非本地户口 3. 非本地户口居住1年以上 性别 1. 男 2.女 3.性别不明 出生日期 年月日出生体重 克 1.测量 2.估计 孕周 周出生地点 1.省
8、(地、市)级医院 2.县(区)级医院 3.乡镇、街道卫生院 4.村（诊所）卫生室 5.途中 6.家中 死亡日期 年月日死亡年龄 岁月天死亡诊断 A B C 根本死因 死亡地点 1. 医院 2.途中 3.家中 死前治疗 1. 住院 2. 门诊 3. 未治疗 诊断级别 1.省（市） 2. 区（县） 3. 街道（乡镇） 4. 村（诊所） 5.未就医 未治疗或未就医的主要原因（单选） 1.经济困难 2.交通不便 3.来不及送医院 4.家长认为病情不重 5.风俗习惯 6.其它（注明） 死因诊断依据 1.病理尸检 2.临床 3.死后推断 填卡单位 填卡人 日期 5岁以下儿童死亡登记副卡填写说明凡妊娠满28
9、周，出生后有心跳、呼吸、脐带搏动、随意肌收缩4项指标之一，而后死亡的5岁以下儿童(死亡时不满5周岁)，无论本地还是非本地户口，每一例死亡均需填报此卡。治疗性引产死亡：指治疗性引产原因出生时，具有4项生命指标之一，而后又死亡的婴儿。不包括由于计划生育原因而做的引产。出生信息登记卡号：来自婴儿出生信息登记卡。出生医学证明编号：如果给儿童已颁发出生医学证明，则应填写出生医学证明书编号。儿童免疫接种卡号：来自儿童免疫接种卡，如有该卡应当填写。儿童姓名：填写死亡儿童姓名。如尚未取名，则父亲和母亲姓名必须填写。性别：如属于两性畸形则填写性别不明。出生日期：按公历日期填写，如月、日只有一位数字时，前一方格必
10、须填0。出生体重、孕周、出生地点：年龄小于1岁以下的死亡儿童必须填写。孕周按整数填写，如35周+6天，填写35周即可。死亡日期：填写格式同出生日期。死亡年龄：填写实足年龄，出生不满24小时填写“0”天；1天不满28天填具体天数；满28天1月29天填写1月；1月30天不足1岁填月数；1岁及其以上填岁数。死亡诊断：填写按照国际疾病分类(ICD-10)的原则寻找根本死因，如死亡直接原因由根本死因所致，则填写该病因的疾病全称，如根本死因又导致了其它疾病或并发症，则按并发症的顺序，将各疾病的全称填写清楚。死前治疗：指导致本次死亡疾病的治疗情况。住院指正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括死在医院或出院
11、回家死亡)；门诊包括急诊、观察室治疗未正式住院者；未治疗指根本未治或未接受医生治疗、家长自治。如果同时有两种治疗情况，即“门诊”和“住院”，则填写最高治疗级别“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。诊断级别：填写疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。未治疗或未就医的主要原因：仅选其中一项。死因诊断依据：病理尸检指在医院死亡做过尸检证实诊断的；临床诊断指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断；死后推断指死前未经医疗单位治疗，死因是死后分析判断出来的。附表4：死因登记报告信息系统用户申请表申请人单位：申请人姓名：所在部门：负
12、责人：联系电话：E-Mail：手机：帐户性质： 本级用户 直报用户用户类别： 全人群死因监测用户 妇幼部门用户 DSP监测点用户 卫生部监测点用户申请用途：监测工作 系统管理 专病管理 查阅数据 专业需要 信息交流 科研课题 撰写论文 其它申请管理权限：1、个案卡片管理：全部 浏览死亡病例报告个案 新建死亡病例报告个案 修改死亡病例报告个案 删除死亡病例报告个案 审核死亡病例报告个案 订正死亡病例报告个案 导出EXCEL2、报表管理：全部 分地区实时统计表 分地区定时统计表 分年龄定时统计表 分职业定时统计表 分婚姻状况定时统计表 分文化程度定时统计表 分时间定时统计表 分地区儿童死亡统计表 分地区孕产妇死亡统计表申请人签字： 年 月 日所在部门领导签字：年 月 日单位分管领导签字：年 月 日备注：
