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批准终止中期以上妊娠证明（存根联） 医院（计生站、妇保站）：兹有 乡（镇、街道） 村（居）委会 组（社区）育龄妇女 ， 年 月出生，现有子女 男 女，第一胎 （性别）， 年 月出生，中（晚）期妊娠，因计划外（内）怀孕第 胎，需到贵院（站）施行终止妊娠术。特此证明。 发证人签名： 年 月 日 批准终止中期以上妊娠证明 编号： 医院（计生站、妇保站）兹有 乡（镇、街道） 村（居）委会 组（社区）育龄妇女 ， 年 月出生，现有子女 男 女，第一胎 （性别）， 年 月出生，中（晚）期妊娠，因计划外（内）怀孕第 胎，需到贵院（站）施行终止妊娠术。特此证明。 乡（镇、街道）计生办（）盖章 县（区）计生委（盖章） 计生办主任（签名） 分管主任（签名） 年 月 日 年 月 日此证明由乡（镇、街办）计生办负责出具。编号管理：一式两联、存根联存乡（镇、街办）计生办，背面粘贴村级原始证明。属计划内怀孕对象，该证明需由县（区）计生委加盖公章并签名；另一联由施术医院（计生站）存档备查。
