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1、沱牌中心卫生院自然顺产阴道分娩临床路径(2009年版)一、自然临产阴道分娩临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)(ICD-10:O80.0伴Z37)(二)诊断依据。根据妇产科学(高等医学院校统编教材,第七版,人民卫生出版社)1.孕龄37周。2.规律性子宫收缩、宫颈扩张伴胎头下降。3.临床检查除外臀位和横位。(三)分娩方式的选择。阴道分娩(包括阴道手术助产)。(四)标准住院日2-4天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。2.无阴道分娩禁忌症。3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需特
2、殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)入院后第1天。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、凝血功能; (2)血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)(孕期未做者);2.根据患者病情可选择项目:肝肾功能、电解质,心电图、B超等。(七)药物选择与使用时机。1.宫缩诱导药物:用于宫缩乏力时造成的产程延长。2.镇静药:根据产妇状态酌情。3.分娩镇痛:酌情。(八)产后住院恢复1-3天。1.复查的检查项目:血常规、尿常规。2.产后用药:酌情使用促进子宫复旧药物。(九)出院标准。1.产后恢复良好。2.会阴伤口愈合良好。(十)变异及原因分析。1.产程中若出现剖宫产指征(
3、如胎儿窘迫、头位难产等),转入剖宫产临床路径,退出本路径。2.阴道手术助产者,可适当延长住院时间。3.产后出现感染、出血等并发症,导致住院时间延长。二、沱牌中心卫生院自然临产阴道分娩临床路径表单适用对象:第一诊断为孕足月头位自然临产(无阴道分娩禁忌症)ICD-10:O80.0伴Z37患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 日期住院第1天住院第2-3天(产后1-2天)住院第4天(出院日)主要诊疗工作 询问病史、查体、完成初步诊断 完善检查 完成病历书写 上级医师查房与分娩方式评估 向孕妇及家属交代阴道分娩注意事项、签署相关医疗文书 观察产程进展(包括产程图) 产程处理 胎心监测 接生 产
4、后观察 医师查房(体温、脉搏、血压、乳房、子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状、会阴等改变) 完成日常病程记录和上级医师查房记录 医师查房,进行产后子宫复旧、恶露、会阴切口、乳房评估,确定子宫复旧及会阴切口、哺乳等情况 完成日常病程记录、上级医师查房记录及出院记录 检查会阴伤口,适时拆线 开出院医嘱 通知产妇及家属 向产妇交待出院后注意事项重点医嘱长期医嘱: 产时常规护理 一级护理 普食临时医嘱: 血常规、尿常规 、凝血功能 血型、感染性疾病筛查(孕期未查者) 心电图、B超、肝肾功能、电解质(必要时) 胎心监护长期医嘱: 阴道分娩后常规护理 普食 观察宫底及阴道出血情况 会阴清洁2次/日 乳房
5、护理 促子宫收缩药物(必要时)临时医嘱: 复查血常规、尿常规(必要时)出院医嘱: 出院带药 门诊随诊主要护理工作 会阴部清洁并备皮 阴道分娩心理护理 产程中监测体温、脉搏、血压 产后护理(体温、脉搏、血压、排尿、阴道出血等) 新生儿护理 会阴清洁2次/日 会阴伤口护理 观察产妇情况 指导产妇哺乳 产后心理、生活护理 健康教育 测体温2次/日 观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量及性状 新生儿护理 出院指导 新生儿护理指导 出院手续指导及出院教育病情变异记录无有, 原因:1.2.无 有, 原因:1.2.无有, 原因:1.2.护士签名医师签名住院日期: 年月日 出院日期: 年 月日 标准住院日:2-4天