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2、mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;mso-para-margin:0cm;mso-para-margin-bottom:.0001pt;mso-pagination:widow-orphan;font-size:10.0pt;font-family:”Times New Roman”;mso-fareast-font-family:”Times New Roman”;mso-ansi-language:#0400;mso-fareast-language:#0400;mso-bidi-language:#0400; 【摘 要
3、】 目的 改良非脱垂子宫经阴道切除术临床研究。方法 对良性非脱垂子宫切除的患者分为改良经阴道（TVH）与腹式两组进行临床观察。结 果 改良TVH组平均手术时间、平均出血量、肛门排气时间≤48 小时、术后病率、住院时间分别为69.31±16 分钟、82±31.2 ml、 95.6%、16.2%、5.0±1.3 天，腹式组分别为105±16 分钟、160±32 ml、53.8%、58.8%
4、、8±1.5 天，改良 TVH组与腹式组比较差异有显著性（P均0.01)。结论 改良TVH组子宫切除较腹式切除手术时间短，术中出血少，术后胃肠功能恢复快排气早，术后 病率低，住院时间短，住院费用低，腹部不留瘢痕。真正体现了现代微创手术的优越性。 【关键词】 非脱垂子宫；改良经阴道子宫切除术；腹式子宫切除术 子宫良性病变需行子宫切除术已成为妇科最常见手术之一，其微创手术深受广大患者青睐。随着手术者手术经验的逐渐积累，TVH技术逐渐改进并广泛应用于临床。2005 年1 月开始我院在原有腹式及传统阴式子宫切除术的基础上，开展
5、了改良经阴道子宫切除术，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 对象 研 究对象选择自2005 年1 月至2010 年12 月在我院妇科住院需行子宫切除的患者68 例，随机分为实验组36 例，改良TVH，年龄 3265 岁，平均年龄是42.2 岁，其中子宫肌瘤29 例，子宫腺肌病7 例。同期常规腹式子宫切除术32 例为对照组，年龄是3162 岁，平 均年龄是41.9 岁。两组均选择非脱垂子宫，子宫活动度好。体积≤孕14
6、 周，有剖宫产史者实验组3 例，对照组2 例，有结扎手术史者实验组2 例， 对照组2 例，其余均无盆腔手术史。术前经妇科检查、B超、TCT及诊刮排除生殖器恶性病变及急性盆腔炎，阴道炎。两组病例选择差异无显著。 1.2 手术方法 改 良TVH采用连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，手术要点如下：缝合固定两侧小阴唇，导尿。钳夹宫颈后唇，1:1200肾上腺素生理盐水溶液分别注入阴道全 穹窿粘膜下以及子宫膀胱间隙和膀胱阴道间隙，使局部粘膜稍水肿为度1。电刀切开前、后穹窿及环形切开宫颈旁阴道粘膜，深达宫颈筋膜。分离膀胱宫颈间 隙及子宫直肠
7、间隙，方法与苏应宽介绍的方法相似2。剪断膀胱宫颈韧带，上推膀胱。紧贴宫颈切断双侧子宫骶主韧带，暴露术野。打开前后腹膜反折，进入 腹腔，暴露子宫动脉主干，钳夹、切断子宫动、静脉，缝扎2次3，一次钳夹、切断子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部，缝扎2 次。取出子宫，本组 实验有16 例子宫大于孕10 周，先将宫颈切除，翻转子宫后剔除子宫肌瘤，缩小子宫体积后取出。子宫腺肌病3 例。切除宫颈后再将子宫体切成2 部分， 分次取出。1-0 可吸收线，将盆腔腹膜、阴道粘膜一层缝合，不留死腔。于阴道内填碘伏纱布止血，24 小时取出，留置尿管
8、并保留24 小时。 1.3 统计学处理 计量资料采用t检验，计数资料采用2检验。 2 结果 两组手术时间、出血情况、术后48 小时内排气、术后病率、术后平均住院日详见表1。 组别 n 平均手术时间(ml) 术中平均出血量（ml） 肛门排气时间≤48h 术后病率 住院时间（d） n % n % 新式TVH 36 69.31±16 82±31.2 32 96.5 6 16.2 5.0±1.3 腹式 32 105±16 160±32 1
9、9 53.8 21 58.8 8.0±1.5 P 0.01 0.01 0.01 0.01 0.01 3 讨论 3.1 改良HTV手术要点 子宫骶主韧带直接剪开，而不是传统的一把把钳夹、缝扎、切断。这样既节省了手术时间，又扩 大了手术野，同时扩大了手术适应症。传统方法一般认为非脱垂子宫最好在孕三月之内3。而改良后我院的手术适应症扩大到孕14 周。子宫血管的切断是 暴露子宫动脉主干，而后缝扎切断，增加了手术安全性。一次钳夹、切断、缝扎卵巢圆韧带，输卵管峡部及固有韧带，而不是传统阴式分次钳夹、切断、缝扎。简 便了手术方
10、法，缩短了手术时间。本组报道，平均手术时间，改良TVH组为69.31±16 分钟，腹式组为105±16 分钟，前者较后者快 35.69 分钟，差异有非常显著性（P0.01)。各项指标明显优于文献报道4。 3.2 手术技巧 施 行改良TVH手术的关键是：熟悉解剖关系，上推膀胱时，一定要将膀胱宫颈韧带剪断，这样才能将输尿管推离3。对有下腹部手术史者，不同程度存在组 织粘连，打开膀胱子宫腹膜反折时勿损伤膀胱。可先打开子宫直肠反折腹膜，探清子宫前壁粘连后再分离。对子宫体积大、取出困难者先将宫颈切除，翻转子宫后 将子宫肌瘤剔
11、除，缩小子宫体积后取出。子宫腺肌症先将宫颈切除，再将子宫切成两部分分次取出。 3.3 注意事项 改良TVH术前要掌握好手术适应症，排除生殖器恶性病变，对有广泛盆腔粘连的子宫内膜异位症、盆腔炎、体积较大的和有粘连的附件包块、子宫大于孕14 周、阴道极度狭窄等均认为是改良TVH禁忌症。 综 上所述，改良非脱垂子宫经阴道切除术较腹式子宫切除术具有创伤小、手术快、术后胃肠功能恢复快、术后病率低、住院时间短、腹壁无切口且无特殊器械等优点。 只要掌握好手术适应症，具有扎实的手术基本功，熟练地阴式手术技巧，就能使手术顺利完成。总之，在提高妇女生活质量，提倡微创手术的今天，改良
12、TVH具有 广阔的临床前景。且在基层医院有推广价值。 参考文献 1 宋磊.阴道手术术式J.妇科学新进展.2006:31-37. 2 苏应宽.主编.妇产科手术学M.2版.北京:人民卫生出版社,1992:118-126. 3 张毅 阴式子宫切除的方式及优缺点S.第16届北京国际宫腹腔镜学术研讨会. 4 Cosson M, Querleu D, Subtil D, et al. The feasibility of vaginal hysterectomy. Eur J Obetet Gyn
