《解读英国大出血管理指南.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《解读英国大出血管理指南.doc（2页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、2006年英国大出血管理指南摘要 该指南是对2000年英国大出血指南的更新。大出血的定义：1997年Mollison 等武断地定义为24h内丢失1倍的血容量，正常成人血容量为理想体重的7%，儿童8-9%。1994年Frkhry and Sheldon 定义：3h内丢失50%血容量，或失血速度150ml/min。这在紧急情况下对界定大出血更有帮助。治疗目标：通过恢复血容量和血红蛋白维持组织灌注和氧合；制止来自创伤、外科和产科疾病所致的出血；正确使用血液成分纠正凝血障碍。良好的结果要求行动快速和临床专家、诊断试验室、医院输血实验室工作人员和血液服务部门的良好交流。如果时间容许的情况下，特殊情况需要
2、特殊的输血要求。如适用新生儿的成分血，适用有与移植相关的移植物抗宿主疾病的病人成分血。但做出考虑延迟输血的相关风险或给予不恰当的血液成分的务实决定是必要的。容量复苏初期容量复苏可通过大号（14号）外周静脉通道快速输注晶体或胶体，大号中心静脉途径的使用取决于当局者的技能和可行性。使用蛋白和非蛋白胶体还是晶体进行容量替代，是基于一个有争议的荟萃分析引起的争议主题。在包含超过7000病人的16个 ICU中进行对照实验观察，发现4%人白蛋白对NS ，在28天结果无差异，因此得出结论认为它们临床效果一致。低体温增加终末器官衰竭和凝血病，可以通过复苏液体预温，使用像暖气毯和温控血液加热器给病人加热的装置来
3、预防。成分血输注红细胞红细胞主要是携带氧，也通过影响血小板的粘附和功能对止血发挥作用，但不应该作为容量扩充剂。预防凝血障碍最佳HCT不清楚，经验建议：对需持续止血的大出血病人可能要求相对较高的HCT如0.35。当30-40%血容量丢失可能需要输注RBC，超过40%的血容量丢失马上威胁生命。常低估出血隐秘和健康年轻人中的血液丢失。Hb和Hct应该经常评估，但现有的知识下，急性情况下Hb水平对血液丢失的指示作用有限。Hb10g/l很少需要输注，Hb6g/l通常需要输注。中间值需根据病人发生缺氧并发症的危险因素来决定，如血液丢失的速度、 心肺功能储备、 氧耗及动脉粥样硬化疾病等。测量生理参数如心率、
4、 血压、 PCWP、 CO可以帮助决定，但应该注意在生命体征稳定的情况下也可以发生静息组织和器官缺血。同输血实验室交流的医生应该说明在多长时间内何种血需要床边使用（立即、20min内、1h内），以便让实验人员知道对ABO D分组和预输注实验需要多长时间可以利用。在马上需要血而病人血型未知的极端情况下，可以先发O型没有交叉的红细胞。有生育年龄的妇女（50岁以下）必须给O型血Rh D (-)血以避免致敏和以后妊娠新生儿溶血性疾病的风险。因为O型Rh D（-）血的稀少，男性和老年未知血型的妇女可以接受O 型R h D(+)血。ABO特异的红细胞应尽快给与，因为血型的确定少于10分钟，所以没有必要输注
5、大量O型血。在有红细胞抗体的病人，需要针对因提供相容血而停止输血的风险来评估溶血性输注的风险。4保存RBC期间会产生保存损害，这包括细胞外高钾，ATP 、2,3- DPG减少，PH下降。尽管在保存14-21d的RBC中没有发现2,3- DPG，但已经证明输注24h内会重新产生。研究也证实输注较旧的血液对氧弥散没有有临床意义的影响。血液回收在减少同种异体输血有很大的价值，在常规应用的医院也很快可以使用。合成氧输送液理论上是替代同种异体血的制剂，但在英国当前没有该产品可用。血小板专家一致建议：在急性出血病人，血小板不要低于50109/l的临床边界水平，这也被英国血液输注工作小组标准委员会支持。通过
6、液体和细胞成分替代至2倍血容量时，血小板预期为50109/l，但有个体差异。在持续出血的病人临床血小板输注的触发值在这里推荐为75109/l，以便可以提供一个安全范围确保水平剂量不低于止血临界值。对高速的多发创伤和中枢神经系统损伤的病人推荐100109/l这样的更高水平。当血小板功能异常、心肺转流、肾功能不全病人及继发抗血小板治疗时可能需要经验性的血小板输注。FFP和冷沉淀因使用晶体和胶体液容量替代及红细胞输注导致的凝血因子稀释致凝血因子缺乏是大出血凝血障碍的主要原因。首先150%血容量丢失时，纤维蛋白原下降到1.0g/l的临界水平，紧接着是当容量丢失200%时，其它不稳定凝血因子下降到活性的
7、25%。APTT和PT延长至正常值的1.5倍与临床凝血病风险增加有关。1倍血容量丢失时需要考虑输注FFP，剂量应该足够大以维持凝血因子高于临界值，应该记住因为快速的消耗效用可能降低。也应该记住尽管FFP推荐并且在大出血情况下广泛使用，但是很少有随机试验证明其临床有效性。如果量不足时，单独使用FFP可以纠正纤维蛋白原，但大多数凝血因子缺乏需要更多的FFP。如果纤维蛋白原依然低于1.0g/l，应该考虑输注冷沉淀。标准FFP包含2-5mg/ml纤维蛋白原，冷沉淀每单位包含接近1.8g。因此，1L FFP提供2-5g纤维蛋白原，一个成人治疗剂量（2袋）的冷沉淀150-200ml提供3.2-4g纤维蛋白
8、原。冷沉淀也包含、因子和v W F。应该记住冷沉淀输注把病人暴露于多个捐献者。病毒灭活的纤维蛋白原浓缩剂在一些欧洲国家使用，而英国还没有批准。FFP一旦融化可以在4下保存24H，所以一旦可能有大出血出现，实验室就应该尽快融化以缩短等待时间。英国标准委员会关于口服抗凝药凝血病治疗指南推荐：当大出血使抗凝血药过量复杂化时使用凝血酶原复合物替代FFP。使用药物减少出血抗纤溶药 系统综述分析得出：在创伤中，没有充足的随机对照实验证据支持或反对抗纤溶药有临床重要的效果。重组活化因子 在下例情况下使用认为是合理的：出血大于300ml/h ，外科不可能控制出血，没有肝素和华法令的效应并且已经使用足够的FFP、 冷沉淀和血小板纠正了凝血因子缺乏，酸中毒已经纠正。DICD-二聚体测量在提供早期关注可能是有用的。凝血障碍的治疗是使用包括足量血小板、FFP和冷沉淀，宜早不宜迟，但应避免循环超负荷。
