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1、预防阴道分娩产妇产伤标准操作程序（SOP）阴道分娩产妇产伤是指分娩过程中并发的会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者的伤口可深达阴道穹隆、子宫下段甚至盆壁。产妇产伤包括软产道的损伤及骨产道损伤，软产道裂伤是阴道分娩产妇最常见的产伤。一、预防阴道分娩产妇产伤目的1.及时发现高危因素，降低阴道分挽产妇的产伤发生率。2.降低产妇产后出血率及感染率。3.避免医源性急产。二、预防阴道分娩产妇产伤管理制度1.加强产前健康教育及宣教工作，督促孕妇进行产前检查，及时发现高危因素，减少风险。2.做好高危妊娠的登记管理。对妊娠期合并内科疾病、血液系统疾病、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等高危产妇进行重点评估和监护并详细登记。
2、3.对高危及可能产生难产接产的病例组织讨论，制定相应措施及应急预案。4.充分评估产程进展及胎儿情况，严格掌握阴道助产术的适应证和禁忌证。5.加强各产程观察和胎儿监护，熟练掌握分娩机制及助产技术，正确保护会阴。6.发生阴道分娩产妇产伤后，立即采取相应措施，重点交接班，做好相关记录。7.将阴道分娩产妇产伤纳人助产专科质量评价，统计分析，找出原因，加强预防。8.定期完善预防阴道分娩产妇产伤的处理流程和管理。三、预防阴道分娩产妇产伤规程1.评估孕妇是否为高危妊娠，如高龄产妇、妊娠合并贫血、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等应进行重点监护，评估出髙风险因素加以预防。2.评估孕妇会阴、阴道情况，发现异常及时报告
3、医生协助对应处理。3.临产后严密观察各产程，正确指导产妇用力，对可能造成阴道损伤的危险因素给予积极预防。(1)第一产程：1)加强产程观察和胎儿监护，充分评估头盆关系、査清胎方位，正确评估胎几大小。2)密切观察生命体征、胎心音、宫缩、宫口扩张、胎头下降、羊水性状等情况。3)发现潜伏期延长8h，活跃期延长或停滞及时报告医生并处理。4)严格控制阴道检查的次数，检查时动作轻柔。5)血糖异常者，人产房后常规每2h检测血糖；妊娠期高血压疾病者持续心电监护。6)子宫颈口未开全时，正确指导产妇使用呼吸放松法，避免产妇向下屏气用力，防止胎儿娩出过快，或用力不当引起产妇疲劳过度导致产程延长。(2)第二产程：1)宫
4、口开全指导产妇正确自然用力，避免过早帮助胎头俯屈，尤其对早产儿胎头颅骨发育不良者。2)胎头着冠时指导产妇张口哈气，协助胎头以最小径线娩出。3)杜绝不恰当的施加腹压，避免胎儿娩出过快或医源性急产。4.分娩时拿握分娩机制，正确保护会阴。.(1)根据分娩机制协助胎儿娩出，在胎头着冠时开始保护会阴。(2)接产时动作轻柔，保护会阴用力适当。(3)保护会阴、接产步骤：1)接产者右肘支在产床上，以右手掌的大鱼际肌托住会阴，用力要适当，不可松动。2)产妇宫缩时，接产者右手可向上方托扶。在胎头枕骨尚未抵达耻骨联合下缘时，注意控制头的进展，左手的食、中指及无名指轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈及缓缓下降，注意不要用力过
5、大，以免引起颅骨骨折或皮下出血。宫缩间歇时，停止保护会阴，防止组织缺血、水肿。3)当胎头着冠时，右手托住会阴以控制胎头摆动，左手扶持额部以协助胎头仰伸。4)若产妇宫缩很强，可嘱产妇张口哈气，以减轻腹压。5)在宫缩间歇期再让产妇屏气用力，使胎头在两次阵缩间随骨盆轴和软产道的方向娩出。6)胎头娩出后，右手保护会阴，左手挤出口鼻内的黏液和羊水，协助胎头外旋，使枕部转向背部一侧，轻轻下压颊部，并牵引颈部，使一侧肩挽出于耻骨弓下，再反手上托颊部，使另侧肩从会阴后联合处娩出。7)双肩娩出后，右手方可松开，托住胎头，左手托住胎儿上身向上提，使胎身及下肢随即娩出。8)正确手法娩出胎盘。避免胎盘剥离前强行牵拉脐
6、带，以免子宫内翻。5.熟练掌握各助产技术，严格掌握助产器械的适应证和禁忌证。(1)在行产钳术、胎头吸引术、臂牵引术等阴道助产手术时，均应及时行会阴侧切术。侧切时机要适宜，切口要适度。(2)实施助产术前评估胎方位及先露高低，胎头双顶径必须达坐骨棘平面以下，勿以产瘤作为先露指标，应以胎儿头烦骨的最低点为先露指标，宫口以阴道检查宫口开全为准。(3)遇到胎龄小于34周或可疑胎儿凝血功能障碍需行器械助产者避免行胎头吸引术。(4)胎头吸引术：放置胎头吸引器后再次检査有无避开囟门，有无夹到软组织； 避免用力过猛过快的牵拉或牵拉方向、方法不当，与产道轴不符合；术者与助手密切配合；胎头最大径线娩出前即应放掉负压
7、。(5)钳产术：牵引产钳要按胎头分娩机制缓慢娩出胎头；胎头最大径线娩出前即应卸下钳叶；术者与助手密切配合，正确保护会阴。6.发生阴道分娩产妇产伤后积极给予处理。(1)发现产伤时，及时报告医生，对阴道出血超过150mL，呈鲜红色，即提示有软产道裂伤，应立即仔细检查。(2)协助医生按解剖关系进行缝合。黏膜用肠线行间断缝合，缝合时由内向外，由深至浅，第一针要超过创面顶端0.5cm,不漏掉创面的基底部，以免形成死腔，造成血肿，注意避免误伤尿道和直肠壁。7.重点交接班：详细交接产妇的产后诊断、产伤情况（部位、程度处理情况）、生命体征、血氧饱和度、产程异常情况、羊水性状、产后2 h出血量、会阴缝合情况、阴
8、道有无塞纱等。8.做好产后宣教及随访工作。【预防阴道分挽产妇产伤操作流程图】操作流程 要点说明1.查看孕期保健手册及病历，评估孕妇身高、孕前及孕期体重、宫高腹围、骨盆情况2.评估孕妇是否为高危妊娠，按照医嘱和护理常规处理相关高危因素，并登记高危妊娠记录本3.督促并指导孕妇定期参加孕妇学校课程，就诊产前健康教育门诊4.评估会阴、阴道异常情况评估孕妇及胎儿，有无高危因素1.正确使用宫缩剂2.第一产程：加强产程观察和胎儿监护，充分评估头盆关系、查清胎方位，正确评估胎儿大小；发现潜伏期延长8h，活跃期延长或停滞及时报告医生并处理；严格控制阴道检查的次数；血糖异常者，常规每2 h检测血糖。妊娠期高血压疾
9、病者持续心电监护；在子宫颈口未开全时，正确指导产妇使用腹压3.第二产程：指导产妇正确自然用力，协助胎头以最小径线娩出杜绝不恰当的施加腹压，避免胎儿娩出过快或医源性急产临产后严密观察产程，正确指导产妇用力1.正确掌握分娩机制协助胎儿娩出，在胎头拔露时开始保护会阴2.接生时助产者动作轻柔，保护会阴力度适当3.正确操作接产步骤、保护会阴4.正确手法娩出胎盘，胎盘剥离前避免强行牵拉脐带，以免子宫内翻分娩时掌握分娩机制，正确保护会阴1.助产术前必须导尿排空膀胱，调整至有效宫缩，并作双侧会阴神经阻滞麻醉2.在行阴道助产手术时，均应及时行会阴侧切术3.实施助产术前评估胎方位及先露高低，宫口必须以阴道检查宫口
10、开全为准4.熟练掌握各器械助产适应证，遇到胎龄小于34周或可疑胎儿凝血功能障碍需行器械助产者避免行胎头吸引术5.助产手术操作时必须熟悉手术操作流程，根据分娩机制协助医生娩出胎儿正确协助助产发生阴道分娩产妇产伤的处理程序，配合调查工作及时报告医生及护士长，应立即采取相应措施，并详细做好相关记录，重点交接班做好产后宣教、跟踪及随访四、阴道分娩产妇产伤相关危险因素1.宫缩过强，产妇用力过大，拨露时间小于10min，胎儿娩出过成，会阴未充分扩张，急产和滞产，而使软产道损伤。2.产妇宫颈局部病变，主要包括宫颈水肿、瘢痕、前置胎盘时宫颈被绒毛浸润而充血变脆，若加以强行扩张，则更易撕裂。3.会阴、阴道软组织
11、异常：会阴体发育差、组织肥厚、坚硬而缺乏弹性、陈旧性瘢痕等局部伸展性差容易造成产伤。4.患有生殖道炎、阴道炎盼产妇，组织脆、弹性差、胎头下降压迫会阴及阴道，局部容易红肿、充血、糜烂，甚至阴道内裂，加重了阴道分娩产妇产伤。5.妊娠合并贫血、营养不良、妊娠期高血压病等并发症，因动脉血管弹性差，组织水肿缺乏伸展性，增加了软产道裂伤及产道血肿的机会。6.过早干预（过早用力，过早人工破膜，人工扩张宫颈）的经产妇，软产道未充分扩张，容易造成裂伤。7.胎儿先露部径线过大，如巨大儿、枕后位、枕横位，手转胎位，胎儿以较大周径通过产道使会阴的伸展程度超过了生理限度或过期妊娠胎头较硬不易变形等易引起会阴与阴道裂伤。
12、8.产妇骨盆出口狭窄，尤其是耻骨弓低窄，利用后三角区分娩使会阴体过度受压，强迫伸展而撕裂。9.催产素使用不当、侧切不够充分、缩宫药物使用不当及不适当施加腹压造成会阴过度延展，胎儿娩出急促使软组织裂伤。10.接产技术不当，过分保护会阴，将胎头推向前方，引起前庭、小阴唇破裂，或者胎儿娩出肩部时，未继续保护会阴，均能造成会阴及阴道撕裂。11.手术助产或接产手法不当，如产钳牵引术、胎头吸引术，牵引过快，牵引方向或方法不当，使软产道承受压力过大，导致宫颈、阴道、会阴等撕裂。第23节 预防新生儿产伤标准操作程序（SOP）新生儿产伤是分娩过程中因机械因素对胎儿或新生儿造成的损伤。新生儿产伤可发生于身体的任何
13、部位，常见的有颅内出血、颅内血肿、锁骨骨折、臂丛神经麻痹、面神经麻痹等新生儿产伤多发生在难产和手术操作后，但也可能发生于自然分娩。一、预防新生儿产伤目的1.减少分挽过程造成的新生儿损伤。2.及时发现和正确处理胎儿宫内窘迫，降低新生儿窒息率。3.减少新生儿产伤的发生率，降低新生儿的伤残率及死亡率。二、预防新生儿产伤管理制度1.加强产前健康教育及宣教工作，督促孕妇进行产前检查，及时发现高危因素，减少风险。2.做好高危妊娠的登记管理。对妊娠期合并内科疾病、血液系统疾病、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病等的高危产妇进行重点评估和监护并详细登记。3.严密观察产程和胎儿监测，减少医疗干预，回归自然分娩。4.加
14、强助产技术培训，定期分析讨论新生儿产伤案例，及时整改。5.发生新生儿产伤或出现异常立即报告产科及新生儿科医生，及时处理并积极协助抢救，转至新生儿科治疗，将风险降到最低。6.将新生儿产伤纳入助产专科质量评价，统计分析，找出原因，加强预防。7.定期完善预防新生儿产伤的处理流程和管理制度。三、预防新生儿产伤规程1.加强产前评估。(1)对高危妊娠的孕妇进行重点监护，及时处理相关高危因素，实时登记高危妊娠管理登记本，定期电话追踪随访。(2)对容易导致新生儿产伤的因素，如脐带异常和胎儿宫内窘迫的孕妇进行严密监护。(3)及时发现早产征兆，规范使用宫缩抑制剂，严密观察宫缩抑制剂的作用及副作用，发现异常情况及时
15、处理。2.临产后严密观察产程，对可能造成胎儿损伤的危险因素给予积极预防。(1)第一产程潜伏期1)临产后严密进行胎心监测、密切观察生命体征、宫缩、宫口扩张、胎头下降情况。2)注意羊水性状的改变，发现羊水污染及时报告医生及处理。3)发现潜伏期延长8h，及时报告医生，评估延长的原因（宫缩、宫口扩张情况、胎位、是否存在头盆不称）及时处理。4)及时发现异常胎心监测情况，处理胎儿宫内窘迫，必要时进行宫内复苏，及时选择正确的分娩方式尽早结束分娩。5)入产房后血糖异常者，常规每2h检测血糖，妊娠期高血压疾病者持续心电监护。(2)第一产程活跃期。1)持续胎心电子监护。2)严密观察产程进展情况，活跃期延长或停滞及
16、时报告医生并处理。3)严格控制阴道检查的次数，检查时动作轻柔。4)充分评估头盆关系、查清胎方位。(3)第二产程。1)避免过早指导用力及帮助胎头俯屈，尤其对早产儿胎头颅骨发育不良者。2)避免使用腹部按压，按分挽机制转牵胎儿，如为高危儿，及时通知新生儿科医生，做好新生儿复苏准备。(4)熟练掌握各助产技术，严格掌握助产器械的适应证和禁忌证。1)快速准备助产器械及相关用物，协助医生摆好体位。2)排空膀胱，行会阴神经阻滞麻醉及会阴侧切术。3)协助医生进行操作，把握助产技巧，动作轻柔，严格控制胎头吸引器负压。4)协助新生儿科医生进行新生儿窒息复苏。3.发生新生儿产伤或出现异常立即报告产科及新生儿科医生，及
17、时处理并积极协助抢救，转至新生儿科治疗，将风险降到最低。4.重点交接。(1)交接产妇的产后诊断、产程异常情况、羊水性状、产后2h出血量。(2)交接新生儿的出生情况：性别、出生时间、阿氏评分、体重、身长、生命体征、血氧饱和度、意识和精神、囟门情况、有无惊厥或抽搐情况。5.及时完善相关抢救或转科记录。【预防新生儿产伤操作流程图】操作流程 要点说明1.评估是否定期产检、体重、生命体征、血糖、是否为高危妊娠2.发现为高危妊娠的孕妇应进行重点监护，及时报告医生，按照医嘱和护理常规处理相关高危因素3.对容易导致新生儿产伤的因素，如胳带异常和胎儿宫内窘迫的孕妇应该进行严密监护4.发现早产征兆，按照早产护理常
18、规进行护理，严格执行宫缩抑制剂使用常规，严密观察药物的作用及副作用，发现异常情况及时报告医生及处理5.孕晚期评估发现胎儿过大时，报告医生及时处理产前充分充分评估孕妇及胎儿情况1.第一产程潜伏期：临产后严密进行胎心监测；注意的羊水性状的改变，发现羊水污染及时报告医生及处理；发现潜伏期延长8h,及时报告医生，评估延长的原因；血糖异常者监测血糖。妊娠期高血压疾病者持续心电监护；正确处理胎儿宫内窘迫，必要时进行宫内复苏，及时选择正确的分晚方式尽早结束分娩2.第一产程活跃期：持续胎心监护；严密观察产程进展情况，活跃期延长或停滞及时报告医生并处理；严格控制阴道检查的次数；充分评估头盆关系、查清胎方位3.第
19、二产程：避免过早指导用力及帮助胎头俯屈，尤其对早产儿胎头颅骨发育不良者；避免使用腹部按压，根据分娩机制协助胎儿娩出，及时通知新生儿科医生人产房，做好新生儿复苏准备4.使用器械助产时：快速准备助产器械及相关用物，协助医生摆好体位；排空膀胱，行阴部神经阻滞麻醉及会阴侧切术；协助医生进行操作，把握助产技巧，动作轻柔，严格控制胎头吸引器负压；协助新生儿科医生进行新生儿窒息复苏严密产程观察1.密切观察新生儿情况（生命体征、血氧饱和度、意识和精神、囟门情况、有无惊厥或抽搐情况），做到动态观察2.出现异常立即报告医生，及时处理并积极协助抢救，转运至新生儿科治疗产后密切观察，发生产伤后的处理1.产房助产士与爱
20、婴区护士或新生儿科护士交接班：交接产妇的产后诊断、产程异常情况、羊水性状、产后2 h出血量等；交接新生儿的出生情况：性别、出生时间、阿氏评分、体重、身长、生命体征、血氧饱和度、意识和精神、自门情况、有无惊厥或抽搐情况2.及时完善相关抢救或转科记录重点交接班四、新生儿产伤的相关危险因素1.产时因素。(1)器械助产。包括胎头吸引术及产钳助产术，主要用于阴道分娩时缩短第二产程及剖宫产娩头困难时协助娩出胎头，使用率为10%15%。胎头吸引术近年来应用较产钳多，但因操作者经验不足，吸引头放置位不当，使用负压过高，或吸引时牵引力度及方向与分娩机制不合，可导致新生儿产伤的发生。足月儿应用胎头吸引器助产分娩，
21、头皮水肿、头颅血肿、颅骨骨折、颅内出血等均高于自然分娩。(2)其他。阴道顺产时不适当的会阴侧切亦是造成新生儿产伤的潜在危险因素。如面先露胎儿顺产时行会阴侧切术不当，易导致面部皮肤及肌肉、嘴黏膜裂伤及同侧下颌骨骨折。经阴道分娩而产程进展异常亦是新生儿产伤发生的危险因素。在臀位阴道分娩中，若第二产程达60min以上，新生儿产伤发生率将显著增加。同时使用缩宫素及前列腺素催产也与新生儿产伤的发生有关。2.胎儿因素。(1)出生体重。多篇文献报道出生体重与新生儿产伤的发生有密切联系。出生体重4000g的新生儿进行分析发现，上肢麻痹、锁骨骨折、肩难产与胎儿超重有密切联系。且在体重4500g的胎儿中肩难产、锁
22、骨骨折及上肢麻痹的发生率更高。胎儿出生体重8000g者，大于胎龄儿及巨大儿娩出率上升，剖宫产率及新生儿产伤的发生率增加。单纯巨大儿的出生率增加并不足以解释新生儿产伤发生率的增加，因为即使孕期体重增加超标但并未分娩巨大儿者，其新生儿产伤发生率仍较正常者高。(2)妊娠并发症。母亲存在妊娠期糖尿病、过期妊娠等妊娠合并症，其新生儿产伤发生率较对照组高。妊娠高血压疾病易致胎儿生长受限从而导致胎儿分娩时耐受力下降，胎膜早破易致早产，这些因素与产伤发生率增加有关。(3)其他。研究表明母亲有过巨大儿分娩史、肩难产史、高龄（35岁）、身高 140cm,产次较少或初产，其发生新生儿产伤如锁骨骨折，臂丛神经损伤等的危险性增加。
