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1、附表1-1轮椅/特制轮椅适配评估报告 编号 （与“康复需求调查表”或“深圳市残疾人康复服务需求申请表”同时使用）1.姓名： 2.性别：男 女 3. 出生年月： 年 月 日一、身体功能检查：（一）与辅具使用的相关诊断（最多三项）：中风 脊髓损伤 脑性麻痹或发展迟缓 小儿麻痹 运动神经元疾病下肢骨折或截肢 关节炎 心肺功能疾病 肌肉萎缩症 部份足其它 （二）坐姿平衡：良好 双手扶持尚可维持平衡 双手扶持难以维持平衡在未扶持情况下，身体特别明显会倒向：左侧 右侧 前方 后方（三）身体各部位姿态：骨盆：正常 向前倾后倾(可调整角度： ) 向右左倾斜(可调整角度 ) 向右左旋转坐姿时骨盆经常：向前滑动
2、向后滑动 向右滑动 向左滑动脊柱：正常或无明显变形 脊柱侧弯(可调整 部分可调整 完全固定变形) 脊柱后弯 (可调整 部分可调整 完全固定变形) 脊柱前弯 (可调整 部分可调整 完全固定变形)肩部：正常 后缩 前突髋部：正常 内收 外展 风吹式变形 其它膝部：正常 弯曲变形 伸直变形踝部：正常 外翻变形 跖屈变形其它挛缩：部位： 对坐姿摆位之影响： （四）个人能力：认知能力：正常 尚可 差 视知觉能力：正常 尚可 差判断能力：正常 错乱或迟钝 情绪控制：正常 尚可 差皮肤感觉：正常 异常 丧失 部位： 二、适配评估及测量：（一）基本评估：普通铁制轮椅 轻质轮椅 量身订制轮椅 不需使用轮椅 电动
3、轮椅 电动代步车 其它： （二）使用目的与活动需求(可复选)：日常生活 医疗 就学 就业 休闲与运动（三）使用环境(可复选)：家中 学校 小区 工作场所 残疾人本人操作 家人或照顾者操作 残疾人或家人两者皆操作（四）身体尺寸测量：身高约 厘米，体重约 公斤附表1-2（五）身体各部位尺寸测量：（六）压疮：未发生 过去有 目前有：部位： 大小： 厘米 厘米分级：I (皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印)II (皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层)III (皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)IV (深及肌膜、肌肉，甚至深及骨头)（七）使用辅具对原有身体功能的影响：无 有 解决办法： 三、适配试用及配置
4、：（一）适配器具：普通铁制轮椅 轻质轮椅：扶手及踏板可旋开或拆卸 可 不可量身订制轮椅（非标准规格品）：（座椅未附加姿势变换功能可斜躺型 空中倾倒型 升降座面型 站立型） 骨架形式：固定式 折合式 后轮轴心：标准 前置 后置手推圈：金属推圈 塑料推圈 加装梅花轮 披覆橡胶增加摩擦力座垫：一般帆布 有硬式底板 座垫总厚度： 厘米 泡棉 气垫 流体凝胶 半固态凝胶 组合材料 其它 背靠：材质：一般帆布 泡棉 气垫 流体凝胶 半固态凝胶 组合材料结构：有硬式底板 可附加躯干侧支撑 有快速拆装机构 可调整吊挂参数造型：人体工学曲面适形 平面型坐姿摆位配件与规格：（可复选）骨盆带：弹扣式织带 两截式PV
5、C黏扣带小腿靠杆：垂直 前置 后置；角度：固定 可上抬 可内外旋或拆卸小腿支撑方式：小腿靠垫 小腿靠带； 踏板形式：单片式 两片式扶手：全长式 近桌式； 拆卸与调整功能：固定式 后掀式 全掀 高度可调桌板：左半侧 右半侧 全桌面 拆卸与调整功能： 侧掀式 前抽式 高度可调躯干侧支撑：左 右。头靠系统。臀侧支撑垫。外展鞍板。内收鞍板使用胸带，形式： 。其它配件： 附表1-3（二）坐椅尺寸与角度相关参数：（单位：厘米，无需某配件时不填）待添加的隐藏文字内容3座背靠夹角（A）： 度 腿靠角度（B）： 度座宽（C座垫宽度或扶手间距）： 座深（D）：左 右 腿靠长度(E)：左 右 椅背高度(F)： 头靠
6、高度(G)： 扶手高度(H)：左 右 躯干侧撑：高度(I)：左 右 深度(J)：左 右 座面高度(K)： 后轮尺寸(L)： 厘米 前导轮尺寸(M)： 厘米测量基准面为座垫表面及背垫底部中间表面（三）使用训练 使用者本人 家人或照顾者1.启动解除煞车：可 否 迟缓或困难2.在平地及坡面上执行前进、后退、转向及停止：可 否 迟缓或困难3.以前进及后退方式在开门时限内进出电梯：可 否4.自行开门并安全通过：可 否5.于较窄的通道中稳定向前推行五米：可 否6.进出自用车的转位：可 否 迟缓或困难7.与马桶、床铺间的转位：可 否 迟缓或困难8.能注意别人及自身的安全：可 否训练小结：已能正确使用 已现场示范与训练 须安排使用训练四、辅具检查及适配后服务（一）辅具检查：各部件稳固无松动 是 否；车轮运转轻快无阻碍 是 否； 车煞灵活 是 否；摆位配件作用有效 是 否（二）是否需要安排追踪时间： 不需要 需要： 年 月 日（三）定制修改记录： 五、适配评估结论： 适配用具 规格型号 生产厂家 配件 评估人员： 专业职称： 评估日期： 年 月 日深圳市残疾人辅助器具资源中心编印（参考台湾物理治疗协会：轮椅/特制轮椅评估报告）
