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1、795例脑瘫患儿损伤程度影响因素分析 795例脑瘫患儿损伤程度影响因素分析 李敏滑蓉蓉王晓东于爱学张芳芳朱岩安沂华武警总医院神经干细胞移植科(北京)100039 中国图书分类号R722文献标识码A文章编号1001-4411(2011)06-0859-04 【摘要】目的:通过分析795例脑瘫患儿的临床情况,了解脑瘫分型、危险因素、发现时间、康复等情况,从而进一步判定各影响因素与脑瘫严重程度的关系。方法:收集脑瘫病例,脑瘫患儿的诊断均由同一接受过正规儿童发育评定训练的儿科医生完成,主要运动功能评分均由同一获得医师资格的康复医师完成;采用问卷调查的方式对脑瘫患儿母亲进行调查;最后对所得数据进行统计分
2、析。结果:脑瘫损伤程度与年龄、脑瘫分型、早产、黄疸、难产史以及癫痫6个因素相关(P<005)。2检验和秩和检验结果与此基本一致,除外癫痫因素,其他因素与脑瘫损伤程度的关联均具有统计学意义(P<005)。此外,脑瘫损伤程度与不同组间宫内乏氧史和开始进行康复的时间相关(P<005)。结论:脑瘫运动功能损伤程度与脑瘫的类型显著相关;另外,严重程度还与早产、出生史以及黄疸史、宫内乏氧史有关。家长对于脑瘫的认识以及关注程度不够。 【关键词】脑瘫患儿损伤程度脑瘫分型 脑瘫是一组持续性的非进展性的运动和姿势异常,其原因是由于孕期以及生后1个月各种原因导致的中枢神经系统缺损、损伤或者功能障碍
3、1。在发达国家的统计中,新生儿脑瘫的发病率为153%28,并且近40年来脑瘫发病率有逐年上升的趋势9。脑瘫是导致儿童残障的主要原因之一,已经成为发展中国家不容忽视的问题,因此对脑瘫患儿的正确的综合评定和恰当有效的康复手段是非常关键的。但最好的减轻家庭和社会负担的方法是预防脑瘫的发生,了解脑瘫发生的危险因素,做到早预防、早诊断、早治疗。脑瘫的病因还不明确,多数认为是由于孕期及围生期各种原因引起的脑损伤,包括出生时窒息缺氧,高胆红素血症,孕期及生后感染10,多胎,宫内乏氧等。该研究的目的是通过分析各种脑瘫影响因素,来了解在中国大陆脑瘫危险因素以及干预时机与脑瘫严重程度的关系。 1对象和方法 11研
4、究对象收集2006年1月2010年12月在武警总医院干细胞移植科就诊的795例脑瘫患儿的基本资料与临床资料,并让患儿家长了解该科研究课题内容,做到知情同意。该课题经武警总医院医学伦理委员会的核准。 12研究方法所有脑瘫患儿都是由同一接受过专业的儿童发育评定训练儿科医生确诊,患儿严重程度分级以及运动功能评定都是由具有评定资历的同一康复医师完成。患儿病史及母亲孕期情况采用问卷的方式,整个问卷调查严格按照患儿病历记录及母亲口述,由临床医生完成。资料内容包括年龄、性别、脑瘫类型、损伤程度、有无早产、是否多胎、孕期有无感染及放射线接触史、宫内乏氧史、生产方式(剖宫产、顺产、难产)、黄疸史、癫痫、何时发现
5、症状就医、何时进行康复、康复时间总和、窒息缺氧史。 13诊断标准与依据 131诊断依据在该研究中研究者定义脑瘫为一类非进行性的认知、运动功能障碍。诊断条件:引起脑瘫的脑损伤为非进行性;引起运动障碍的病变部位在脑部;症状在婴儿期出现;有时合并智力障碍、癫痫、感知觉障碍及其他异常； 除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。 132脑瘫的分型根据2002年2月第1版全国七年制神经病学规划教材依据运动障碍的性质和体征,临床分为5种类型:痉挛型脑性瘫痪;肌张力不全型脑性瘫痪;手足徐动型脑性瘫痪;共济失调型脑性瘫痪;混合型。 133脑瘫疾病严重程度根据1998年中残联制定的肢体残
6、疾康复训练评估标准进行评估:极重度:生活完全不能自理,主要运动功能评分在21分以下;重度:生活大部分需要帮助或明显低于正常同龄儿,主要运动功能评分2433分;中度:生活大部分可以自理或低于正常同龄儿,主要运动功能评分3645分;轻度:生活基本可以自理或基本与正常同龄儿相同,主要运动功能评分4857分(<1岁患儿评估时加分:主要功能中的抓握、站立、独走3项达到6分标准即算9分,达到3分标准即算6分)。 134其他癫痫的诊断依据:根据临床诊断以及脑电图监测结果,其主要是由于围产期各种损伤,而不是脑炎、肿瘤、各种代谢性疾病引起。排除新生儿惊厥。康复治疗时间:患儿在正规康复医院接受正规康复的时间
7、总合,不包括患儿在家自行康复的时间。 14统计学分析应用软件SPSS 115进行统计分析,计数资料组间比较采用2检验,非正态分布计量资料组间比较采用秩和检验。脑瘫损伤程度与其他因素的相关分析采用Spearman秩和相关分析。显著性检验水准=005。 2结果 21脑瘫患者一般资料在所调查的795例脑瘫患者中年龄4个月39岁,平均年龄(8059)岁,其中男性533例,占670%;女性262例,占330%。795例患者中,痉挛型514例,占649%;徐动型108例,占136%;混合型160例,占202%； 共济失调型10例,占13%。其中信息缺失3例。见表1。 表1795例脑瘫患者相关信息可能危险因
8、素是(有) /否例数%信息缺失例数早产是374 475 7否414 525双胎是81 138 209否505 862黄疸史有259 330 9无527 670难产史难产109 180 190顺产343 567剖宫产153 253孕期感染有69 93 50无676 907宫内乏氧有233 387 193无369 613癫痫有60 80 47无688 920795例脑瘫患者损伤程度资料:极重度212例,占267%;重度303例,占382%;中度202例,占255%； 轻度76例,占96%。其中信息缺失2例。在调查中数据缺失较严重,主要的原因是一部分患儿年龄较大,母亲已不能详细准确的记述当时的情况。
9、脑瘫其他危险因素。 22脑瘫损伤程度的影响因素进行相关分析显示,损伤程度与年龄、脑瘫分型、早产、黄疸、难产史以及癫痫6个因素相关(P<005)。损伤程度与年龄相关(rs=0273,P=0001),年龄越小患者损伤程度越重。损伤程度与早产史相关(rs=0084,P=0019),早产患者损伤程度更重。损伤程度与黄疸史相关(rs=0123,P=0001),有黄疸病史患者损伤程度更重。损伤程度与癫痫史相关(rs= 0073,P=0047),有癫痫病史患者损伤程度更重。脑瘫损伤程度与性别、多胎、孕期感染以及有无宫内乏氧史4个因素无统计学相关性。见表2。 应用2检验逐一验证各因素对于损伤程度的单独作
10、用结果显示,脑瘫不同分型、早产、难产史、黄疸史以及宫内乏氧史, 5个因素不同组间患者的脑瘫损伤程度具有统计学差异(P<005或P<001)。性别、多胎、孕期感染以及癫痫, 4个因素不同组间患者的脑瘫损伤程度无统计学差异(P>005)。 由于患者年龄、生产周数、黄疸出现时间、黄疸持续时间、开始进行康复时间以及康复总时间资料属于非正态分布的计量资料,因此对这些因素进一步进行秩和检验,结果提示,损伤程度与年龄以及开始进行康复的时间有关,且具有显著统计学差异(P<0001)。见表3。表2795例患者脑瘫损伤程度的相关因素分 析rs(P)统计量年龄性别诊断分型损伤程度早产双胎孕期
11、感染宫内缺氧难产史黄疸癫痫r0273 0033 -0164 1 0084 0068 0067 -0009 0080 0123 0073P0001 0349 <0001 0019 0101 0068 0789 0025 0001 0047表3脑瘫损伤程度与其他因素的秩和检验结果统计量年龄生产周黄疸出现时间黄疸持续时间开始进行康复时间总康复时间(月)统计值67421 2308 1582 5357 45140 1720自由度3 3 3 3 3 3P值<0001 0511 0663 0147 <0001 06323讨论脑瘫的发病率在不同的国家存在很大的差异,在发展中国家,脑瘫的发病率
12、从1556不等,无确切的报告。 其原因可能是各个地区对脑瘫的定义不同,因此该研究规定了脑瘫的定义11。该研究中在795例患者中痉挛型514例,占649%;徐动型108例,占136%;混合型160例,占202%;共济失调型10例,占13%。其中信息缺失3例,与其他所报道的脑瘫类型比例相似12, 13。 脑瘫的危险因素很多,不同的国家和地区报道也不是很一致。瑞典有报道将58%足月的脑瘫患儿发病率归因于出生时的窒息缺氧。发展中国家的伊朗也有类似报道,认为新生儿窒息是导致脑瘫发生的主要因素14, 15。但是值得提出的是近年来新生儿窒息的发生率明显下降,但是脑瘫的发生率却有上升趋势,因此有报道认为出生时
13、的窒息不是导致脑瘫的独立因素16。大部分地区普遍认可的脑瘫危险因素有:早产、出生时窒息、多胎、难产、黄疸17, 18。因此该课题在此基础上加上脑瘫类型、宫内乏氧史、宫内感染、癫痫、何时发现症状并且就医、何时进行康复、康复时间总和来完善判定各种影响因素与脑瘫严重程度的关系。 该研究中分析发现,脑瘫的严重程度与脑瘫的类型显著相关,虽然不能说明何种类型的脑瘫比较严重,但是从统计结果来看在极重度组中混合型脑瘫占475%,而在重度型脑瘫中痉挛型占410%,在中、轻度损伤中共济失调型占多数。 进一步的研究中发现,痉挛型脑瘫中四肢瘫较偏瘫损伤程度严重17,但该研究未涉及此方面。 欧洲的一项调查中显示,多胎的
14、脑瘫发病率是单胎的4倍,他们认为主要是由于多胎大部分合并早产的缘故19。国内的调查中认为,双胎脑瘫的发病率为95,是单胎发生脑瘫几率的65倍,并认为多胎可以作为脑瘫危险因素的一项独立因素20。大部分研究者都认为多胎是脑瘫发生的重要危 险因素,但是没有研究表明脑瘫损伤程度是否与多胎有关,该研究虽然不能说明多胎是脑瘫发生的危险因素,但是发现脑瘫的损伤程度与多胎不相关。 在Colver等21对812岁脑瘫患儿研究中,发现在这一群患者中损伤程度较小龄脑瘫患儿损伤更重,主要原因是自身的因素,一部分脑瘫患儿随着年龄增大,会出现一些并发症,如肌腱挛缩,肌肉萎缩等,这些自身的原因会影响活动。 另外,环境因素,
15、如来自家庭、学校、社会、经济困难以及交通不便利等所带给他们的心理压力22。但是在该研究中发现患儿损伤程度与年龄相关,年龄越小,其损伤程度越重。 考虑造成此结果的原因是损伤程度较重的脑瘫患儿死亡率较高,是否因此原因导致年龄越大损伤程度越轻还需要进一步的更大样本的调查研究。 早产因素是公认的脑瘫危险因素之一,在Himpens等23的调查中发现脑瘫的发生率随着胎龄的增加逐渐降低,但是同时也指出胎龄与脑瘫的严重程度无明显关系,这也恰恰与该研究的结论相符,即脑瘫的损伤程度与早产有相关性,但是与胎龄关系不明显。 对于偏瘫型脑瘫患者的一项调查显示, 54%的患者最终合并癫痫24。波兰东北部脑瘫患儿的一项调查
16、中发现,脑瘫中癫痫发生率为414%,而四肢瘫癫痫的发生率更高达656%25,进一步说明了随着癫痫发生率增加脑瘫的损伤程度也是增加的。大多数认为癫痫与脑瘫儿童认知损害有非常重要的关系26。 在该课题中合并有癫痫的患者占总人数的8%,远远低于其他的统计数据,且在相关分析中发现脑瘫损伤程度与癫痫是有关系的,但是在2检验中其结果无显著统计学意义,考虑到造成数据偏差较大的可能与所调查对象为住院病人有关,也可能与在门诊收入院时多选择癫痫症状较轻或者没有癫痫的患者有关,因此造成统计数据的偏倚。 该调查中发现脑瘫患者中有黄疸病史占脑瘫总人数的330%,这个结果与Bringas-Grande等报道27的272%
17、相似,但是很少有报道来分析黄疸因素对脑瘫损伤程度是否有影响,该研究中利用相关分析以及2检验同时验证了黄疸确实与脑瘫严重程度有关系。 除了脑瘫的危险因素和脑瘫的严重程度有关系外,该研究试图从家庭对于脑瘫的认识程度以及关注程度着手,来分析中国现有情况下入院就诊的脑瘫患者损伤程度与何时发现症状异常以及开始正规康复的时间加以分析。在应用秩和检验时发现脑瘫损伤程度与患者开始进行康复的时间有关系,但是本课题采用的是相关分析与秩和检验两种方法共同验证,只有同时在两种检验方法有意义的,才认为有意义,因此笔者认为脑瘫损伤程度与何时进行康复没有关系。 由于此次调查没有涉及语言及智力损伤,只能说明脑瘫运动功能损伤程度与患者年龄、脑瘫的类型、早产、难产史以及黄疸史相关。另外,从调查中可以看出,家长对于脑瘫的认识以及关注程度不够。因此,需要对家长普及脑瘫知识的健康教育和高危孕期妇女的正规产前检查工作,降低发病率和提高康复率。
