《养老服务对象评估表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《养老服务对象评估表.doc（4页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、附件1：南京市养老服务对象评估表一、基本情况单位： 区 街道（镇） 社区（村）姓名身份证号老年优待证号固话手机文化程度户籍地址居住地址常住时间1年以下1-3年3年以上联系人对象姓名与老人关系联系方式是否有老人钥匙直系亲属有 无联系人1有 无联系人2有 无二、社会生活环境参数原职业公务员 教师 军人 事业职工 企业职工 农民 商人 无固定职业人员类别离休 退休 低保户 低保边缘户 城市三无 农村五保 三线老军工 三无下放人员 供养人员 其他特殊对象大屠杀幸存者 百岁老人 失独老人 重点优抚对象 收入来源机关事业单位离休金 机关事业单位退休金 养老金 三无下放人员补贴 三线老军工补贴 城乡居民养老
2、保险 供养人员补贴 低保金 拆迁补助（ 元/月）失地农民补助；其他子女状况有子女 无子女 医疗类别公费 职工医保 居民医保 新农合 自费居住状况独居空巢住房性质有产权 无产权 居室一居 二居 三居其他居住条件楼层电梯：有无居住楼层（楼层无电梯的）：一层二层三层以上室内厕所 有无室内洗浴设备有 无原照料情况自我照料 配偶照顾 子女照顾 自购家政服务 送餐服务 互助门铃 政府购买居家养老服务： 居家照料 紧急呼叫终端 老年人意外伤害保险 其他服务需求家务料理 代购物品 康复保健 紧急呼叫 心理关爱 法律援助 文化娱乐助餐 送餐 陪聊 陪住 陪外出 陪旅游 日托 入住老年人福利机构；其他：身体状况身
3、体健康重病：恶性肿瘤尿毒症透析器官移植（含手术后的抗排异治疗）白血病。急性心肌梗塞脑中风急性坏死性胰腺炎脑外伤主动脉手术冠状动脉旁路手术慢性肾功能性衰竭急慢性重症肝炎危及生命的良性脑瘤重症糖尿病消化道出血系统性红斑狼疮慢性再生障碍性贫血血友病重症精神病。慢性病：高血压 冠心病 前列腺增生 糖尿病 其他：心理状况正常 偶尔有孤独感 经常觉得很孤独社会活动情况经常偶尔从不社会活动类型：文艺类教育类健身类慈善类经济类宗教类 其他三、生活自理能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失吃饭能完成入口、咀嚼、吞咽等步骤穿衣完成取衣、穿衣、系带、扣扣子等上下床能完成洗脚、洗脸、上下床等步骤如厕如厕、便后能自理
4、及整理衣裤室内走动外出、上下楼正常洗澡能完成洗澡的全部过程控制大小便能控制大小便四、认知能力参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆能回想近期发生的事情程序记忆完成洗衣、做饭、做菜等定向记忆外出、回家不迷路判断能力对日常事物的判断不违背常理五、情绪行为参数项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失情绪与人和睦相处，不偏激行为动作行为表现是否异常沟通在交流中能否互相理解六、视、听觉项目描述正常轻丧失中丧失完全丧失视觉能正常看电视、读报等听觉能正常接听电话、交谈本人（或家属）签字： 评估员： 社区： 评估机构： 。 日期：附件2：老年人失能状况量化对照表（1）程度等级评估事项正常轻丧失中丧失完全丧失(1
5、)吃饭使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。独立完成。需帮助摆放餐具或药品，能自己进食或服药。需要协助给药，如切碎、搅拌食物或药物等。完全需要帮助或经鼻饲进食或给药。(2)穿衣取衣、穿衣、扣扣、系带。独立完成。需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣。完全需要帮助。(3)如厕如厕，便后能自理及整理衣裤。无需帮助或能介助辅助具进出厕所。基本上能如厕或使用便器。在提示和协助下尚能如厕或使用便器。不能自行进出厕所完成排泄过程（4）控制大小便-能完全控制。-偶尔大小便失禁。排尿、排便失禁或用导尿管。(5)室内走动站立、卧床、行走、上下楼梯等。自如借助较小的外力或辅助装置能完成站立、卧床、行走、上下楼梯等
6、。借助较大的外力才能完成站立、卧床、行走，不能上下楼梯。卧床不起，移动完全需要帮助。(6)洗澡洗漱、擦浴、盆浴、淋浴独立完成。能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等，洗澡需要协助。在协助下和适当的时间内，能完成部分修饰；洗澡需要帮助。完全需要帮助。附件3：老年人失能状况量化对照表（2）程度等级评估事项正常轻丧失中丧失完全丧失近期记忆回想近期发生的事情。对近期发生的事情记忆清晰。对近期发生的事情记忆模糊。对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。经提示也不能记起近期发生的事情。程序记忆完成习得的生活技能，如穿衣程序、烧水泡茶程序等。正确完成。在提示下能正确完成。经提示也不能正确完成。定向能力现实
7、导向能力，对人物、地点、时间、空间等的识别和判断能力。定向力正常。在提示下，能正确说出人物、地点、时间、空间等。经提示也不能正确说出人物、地点、时间、空间等。判断能力对日常生活的内容、时间、谁人处理等作出判断。能正确作出判断。在提示下能作出判断，表现为判断迟缓、不决。判断错误。情绪对客观事物的主观态度体验是否与实际相符，能否被常人理解。情绪稳定。情绪欠稳定，但尚能被人理解；无诱因，情绪变化较大。喜怒无常或毫无反应。行为动作行为表现有否异常。行为正常。偶尔有异常行为，但不影响正常生活，不需要协助调适或监护。经常有异常行为，影响正常生活，需要一定监护。经常有异常行为，严重影响正常生活，完全需要监护。沟通能力在交流中能否互相理解。理解准确，表达清晰。需提示才能听懂、简单表达。交流困难，不能表达和理解。视力有否视力障碍，能否安全照顾自己。在正常环境下能安全照顾自己。低视力（矫正后），生活需要照顾。由于视力障碍，功能完全丧失，无法适应生活环境而安全照顾自己。
