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1、患者身份识别管理制度一、住院患者办理入院手续时，以身份证、各类医保本（“医保”患者）、就诊卡作为身份识别的标志。二、住院患者必须建立、佩戴身份识别腕带。尤其对于治疗、护理时不能配合医护人员进行有效核对的患者（手术、神志不清、危重、气管切开、气管插管及机械通气患者和儿科病房住院患儿等）和成批救治的伤员（人时），必须使用腕带作为患者身份识别信息的载体。三、在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，护理人员必须严格执行查对制度，并至少同时使用2种患者身份识别方法，禁止仅以房间或床号作为识别依据。患者身份识别最主要通过“腕带”的条形码，此外还包括床尾（头）卡核对，双向式核对（开放式询问核对）、病
2、历夹核对、注射座位牌核对等。四、在核对患者姓名时，请患者自己说出姓名；昏迷、语言障碍等无法进行沟通的患者请家属说出患者的姓名，确保核对无误。五、腕带使用管理制度（一）患者办理住院手续后，随即自动产生“腕带”条形码。每个患者的腕带条形码具有唯一性。（二）身份识别腕带记载信息包括：姓名、性别、年龄、ID号（住院号）、科别、床号、入院日期等。一旦“腕带”的条形码形成后，患者的条形码号、姓名、性别不得随意修改，若特殊情况需要修改需医务部（医教部）同意。（三）患者腕带佩戴规范1、护士接待新住院患者时，认真核对腕带上打印的信息与患者本人身份准确无误后佩戴，因故未佩戴者需注明。2、需手工填写的栏目应字迹端正
3、、清楚，严禁涂改。3、腕带松紧应适宜，以能放入食指为宜。水肿患者应注意观察腕带松紧度，发现不适及时更换。若双上肢约束患者，可佩戴于脚上，便于核对。4、腕带一旦破损、污染或丢失等，应按要求及时补打并记录。5、注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤，血运是否良好。（四）患者出院时，病房护士为患者安全剪断腕带，交给患者用于办理出院手续。（五）院内转送、接收患者时，护理人员应严格按照相关流程，通过不同识别途径和识别内容确认患者的身份。搬床、转科时，必须及时更新腕带信息，并做到人核对，确保患者身份识别信息与腕带信息一致，并落实相关记录与交接。转运、接收患者时患者识别方法转运、接收流程项目患者识别方法识别途径识别内
4、容门急诊患者至病房、手术室、ICU腕带，住院手续/病历姓名、年龄（性别）手术室患者至病房、ICU成人腕带，病历姓名、床号或年龄（性别）新生儿/儿童腕带，病历/住院手续母亲姓名、床号、新生儿性别病房、ICU患者至手术室腕带，床头卡床号、姓名产房患者至病房成人腕带、分娩记录姓名、床号或年龄新生儿腕带、胸牌母亲姓名、床号、新生儿性别病房至产房腕带，分娩记录床号、姓名病房（ICU）患者至ICU（病房）腕带，病历姓名、ID号（住院号）查对制度一、 护理人员在执行医嘱或采集标本时均应严格执行三查八对。三查：各种操作前、中、后查；八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、有效期、时间、用法。二、 清点药品时和使
5、用药品前，要检查药品质量、标签、失效期，如不符合要求，不得使用。三、 给药和进行各项治疗前，要询问有无过敏史。使用毒、麻、精神药品要反复核对。对生活不能自理的患者，要协助其服药后才可离去。四、 静脉给药应检查输液瓶及输液器有无破损、污染，瓶口有无松动，裂缝。药液有无变质、有无沉淀、絮状物等。静脉给多种药物时，应注意配伍禁忌。五、 取血时，应于血库工作人员共同查对姓名、住院号、床号、血型、交叉配血试验结果、血袋号、血液成分、血量、采血日期、血液质量。输血前，需经2人查对无误后，方可输入，输血中再查对1遍，并注意观察患者反应。输血后，血袋保留24小时，以备必要时查对。六、 静脉用药调配中心药物的接
6、收和核对制度。1、 进入静脉用药调配中心的所有静脉药物配置完成后，由专人负责送达科室。接收科室应指定专人当场清点静脉输液数量（袋），初步检查床号、姓名等信息及静脉药液的质量，正确无误后在静脉用药调配中心药品送达登记本上记录接收时间并签全名。2、 科室需2人核对静脉用药调配中心配置的静脉输液药液：甲读输液标签上的床号、姓名、药名、浓度、方法、组号；乙读治疗单上的剂量、时间；确认输液标签上的剂量、品种与静脉药物是否相符；检查静脉药液的质量及静脉用药调配中心配置人员签章时否具备（至少有3人签章）；青霉素类药名下需用红笔划线并在该药旁注明“（一）”核对后2人在输液标签上签全名。在核对过程中发现疑问，应
7、在1小时内与静脉用药调配中心联系，超过时间发生药液质量方面等问题，由接收科室自负责任。七、“危急值”或重要检查结果口头报告查对制度1、护理人员在接获的口头“危急值”或其他重要的检验、检查报告时，需完整、详细地记录接获的检验、检查结果内容、包括患者姓名、住院号、标本项目、报告者姓名、报告时间等内容，并在电话中复述接获内容，经对方确认后方可供临床使用，且在“危急值”登记本上做详细记录。2、护士及时将患者的“危急值”当面报告给主管医生或值班医生，准确记录告知时间并要求医生签名。八、手术室、重症医学科（重症监护室）、消毒供应中心（科）等科室的查对制度按专科查对制度执行。护理不良事件报告制度 事件是指治
8、疗护理过程中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的治疗护理效果，增加患者的痛苦和负担，并可能引发护理纠纷或护理事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。不良事件按事件的严重程度分为四个等级。一、 按规定的报告时限主动上报1、I级事件（警讯事件），护理部对发生的警讯事件应主动及时向医院相关职能部门报告。2、II级事件（不良后果事件），在采取积极救治措施的同时，当事人需立即通知护士长、上级医生和科主任，同时报告护理部、医务部（医教部）（夜间为医疗总值班），事后在2448小时内上报护理不良事件报告表。3、III级事件（未造成后果事件），当事人应立即报告护士长，护士长在了解情况后
9、及时报科（总）护士长，并填写护理不良事件报告表，上报护理部。4、IV级事件（隐患事件），鼓励护理人员主动上报，护士长每月进行记录，科（总）护士长审核，对共性问题及时向护理部主任报告。二、科室应按规定时限主动上报护理不良事件，逾期未报者，按隐匿不报处理，按照医院管理规定给予处罚，与评优评先挂钩。科室在组织召开不良事件分析会，制定整改措施，必要时请护理部参加。三、护理部接到科室上报的不良事件，调查核实，协助解决，并跟踪验证。四、护理不良事件需其他部门协助解决的，护理部及时沟通解决。五、对警讯事件，护理部要及时向全院科室发出预警信息。六、护理部实行全院护理不良事件监控，列入医院的考核标准，定期进行汇
10、总、分析，并向科室及时反馈。七、护理部对于主动报告护理不良事件者，给予鼓励和表扬。对于未增加患者痛苦、未影响患者治疗与预后的、不可预防所致的护理不良事件，将不影响个人、集体的评功评奖、晋职、晋级。八、定期组织护理质量与安全管理委员会召开护理不良事件讨论会，并在护士长例会上进行反馈。九、护理质量与安全管理委员会及科室存档。附：（一） 报告的范围1、 患者在住院期间发生跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸或窒息、导致滑脱、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。2、 护理差错或护理事故导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件。3、 严重药物不良反应或输血不良反应
11、。4、 因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害。5、 因陪护人员的原因给患者带来的损害。6、 严重院内感染。7、 门急诊、保卫、信息等其他相关不良事件。（二） 不良事件等级划分1、I级事件（警讯事件），非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、II级事件（不良后果事件），在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的永久患者机体与功能丧失。3、III级事件（未造成后果事件），虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理完全康复。4、IV级事件（隐患事件），由于发现及时，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正，患者最终没有得到错误
12、的医疗护理服务。用药指导制度一、 护士是给药的直接执行者，又是患者用药的监护者，为了取得患者积极配合，合理、安全、有效的给药，护士应对患者及家属进行正确的用药指导，从而使患者得到最佳的药物治疗效果。二、 护士在用药指导前要熟读药品说明书，详尽了解药物的药理作用、副作用、配伍禁忌、用药注意事项等，以便正确做好用药指导提高患者对用药指导的满意度。三、 用药指导前护士应对患者的生理、心理、社会因素进行平评估，如根据患者的年龄、性别、文化程度、职业等选择恰当的指导方式，并将评估贯穿于指导的全过程。四、 用药指导内容包括所用药物的名称、浓度、剂量、用法、时间、药物可能引起的不良反应以及药物的正确保管方法
13、等。此外，还要注意患者对药物治疗的信赖程度及情绪反应，如有药物依赖，滥用或不遵医嘱等行为，应及时采取干预措施。五、 用药指导应贯穿于整个药疗过程，并不断评价患者对用药知识的掌握程度。六、 护士要经常查阅文献报道，关注药疗新动态，以不断更新知识，保证指导准确、有效。输血管理制度一、 护士必须遵医嘱实施配血与输血工作。二、护士根据医生开具的血型检测/输血申请单，打印患者信息标签，分别贴在采血试管及血型检测/输血申请单右上角，要求双人核对信息准确后签名。三、护士采集受血者全血标本时，须到患者床边严格查对，首先核对医嘱本与输血申请单上床号、姓名，再用输血申请单分别与床号牌、采血试管标签、患者腕带核对科
14、别、床号、姓名、ID号（住院号）、项目名称，三处信息完全相符后再次询问患者姓名。采血后，向试管内注入血液时再次核对试管信息，并询问患者姓名，查对患者腕带，请患者或家属确认。如遇危重、意识障碍的患者，请家属确认。有2人以上患者需同时配血时，应做到“一人一次一单一管”。四、由专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科。五、护士按输血医嘱填写提血单并打印患者基本信息条形码，护士与输血科工作人员共同查对提血单与配发血单、血液制品袋上的科别、姓名、年龄、ID号（住院号）输血量，血袋编号、失效日期、血量、成分名称、血型及交叉配合实验结果并检查血液质量，核对信息完全相符后签名，使用输血科专用提血箱运送。取多
15、人份血液制品时分袋放置，拿取平稳，避免碰撞、剧烈震动，以免溶血。六、血液一旦从输血科发出后不得退回输血科。七、凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出或接收：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或灰暗色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他需查证的情况。八、输血前在治疗室双人核对配发血单与血制品袋标签上所有项目，确保无误。到患者床边双人共同核对配发血单与床号牌上受血者的科别、姓名、ID号、年龄、核对配发血单与血制品袋标签上、血袋编号、血型、成分名称、血量、交叉配合实验结果及血液质量，特别
16、要询问患者姓名及血型、查对腕带并确保无误。手术室输血时，须与医生同时按上述要求核对输血单、血制品袋标签及病历。九、从输血科领回科室的血30分钟内输注，不得自行贮血，一袋血要在4小时内输注完毕。血液中不能随意加入其它药物。十、护士执行输血医嘱时，先2人正确执行输血的“三查十一对”制度，核对相关信息无误后，再2人同时携医嘱本、输血单和血到患者床边核对姓名、床号、住院号及血型，输血时做到一次一人一份。操作后操作者与核对者均应医嘱本签全名。1.三查：查血液有效期；查输血装置是否符合标准、完整，在有效期之内；查血液质量。2.十一对：对床号、姓名、性别、年龄、住院号/门急诊卡号、科室、血袋编号、血液剂量、
17、血液成分、血型鉴定单、交叉配血试验结果。3.血制品如：全血、血浆、血球、血小板均要执行输血三查十一对。十一、输血前后用静脉注射0.9%氯化钠液冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时、前一袋血输尽后，用静脉注射0.9%氯化钠液冲洗输血器，再接下一袋血继续输注，每袋输血前应2人到床边核对。十二、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血反应，如出现异常情况应及时处理：1. 减慢或停止输血，用静脉注射0.9%氯化钠液维持静脉通路。2. 立即通知值班医生和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。3. 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血
18、，用静脉注射0.9%氯化钠液维持静脉通路，及时报告上级医生，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：用血申请单，血袋标签、交叉配血试验记录；受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。4. 输血过程中发生不良反应，应及时停止血液的输注，剩余血制品及输血用具均需交输血科进一步检验。5. 积极配合医生或输血科进行输血不良反应的各项检测。十三、对于Rh(D)阴性和其他稀有血型的患者，应在治疗室黑板、护理记录单、床头卡、病历夹上明确标识，并告知患者及家属注意事项。十四、从急诊科或手术室转往病室及转科的输血患者，护士必须仔细交接配发血单与血制品标签上的各类项目、剩余血量、取血时间及贮血条件。十五、在治疗室医
19、疗废物存放处，设置标明“血袋”的专用容器存放血袋。血袋上注明丢弃时间，并在血袋处理记录单上填写相关内容。24小时后如无输血反应，血袋按感染性医疗废物处理。护理分级管理制度一、 护理分级制度是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）生活自理能力进行评定而确定护理级别，公分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理、临床护士应实施与病情相适应的护理服务，保障患者安全，提高护理质量。二、 护理分级方法1、 者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。2、 采用Barthel指数评定量表，对日常生活活动进行评定，根据患者Barthel指数总分，将自理能力重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需
20、依赖四个等级。（见附表1、2）3、 依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。4、 临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。三、 特级护理及一、二、三级护理应分别设有相应表示。四、 临床护士应根据患者的护理分级和医生制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。五、 应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。六、 各级护理服务内容参见卫生部2010年颁发的住院患者基础护理服务项目（试行）执行。护理交接班制度一、 值班护士应认真履行职责，严格执行交接班制度。二、 交接班内容包括：1、 患者情况：科室患者总数、患者流动情况（出院、转科、转院、分娩、手术、死亡以及新入院人数
21、）、危重患者人数、抢救患者、大手术或特殊检查处置患者的病情变化，有行为异常、自杀倾向患者的病情及心理状态变化等。2、 高危事件危险因素的分析及预警：压疮、导管滑脱、跌倒、走失等。3、 医嘱执行情况：各种检查（标本采集）处置完成情况，护理记录完成情况。4、 物品：贵重、毒、麻醉、精神药品、抢救药品、器械、仪器的数量、性能。5、 环境：安全、清洁、整齐、安静、符合各项工作要求。三、 每周安排12次医护共同交接班，由科主任或科室主任主持，护理晨会由护士长主持。四、 每班必须按时交接班接班者应提前到科，着装整洁，符合要求后上岗，阅读护理记录，交接物品。五、 交班者交班前检查患者的处理是否妥当各班医嘱执
22、行情况和护理记录完成情况，巡视病房，观察患者情况，整理办公区，并为下一班备齐必要物品，有以下情况者不得交班：1、 本班任务没有完成不交班2、 办公室、医疗室及病区环境不整洁不交班。3、 用过物品处置不当不交班。4、 物品及急救药品器材不齐不交班。5、 重患者护理不周不交班。6、 工作人员衣着不整齐不交班。六、 危重患者实行床旁交接班，要求认真做好“四看、五查、一巡视”。1、“四看”：看医嘱本（医嘱转抄本），看病室交班报告书，看体温本，看各项护理记录。2、“五查”：查新入院患者的初步处理是否完善，各种病情有特殊变化者是否已得到及时处理，查手术患及准备是否完善，各种需要带去手术室的用物是否备齐，查
23、危、重、卧床患者是否按时翻身，床铺是否平整、无碎屑，皮肤有无压疮：查大小便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥：查大手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥贴，是否排气排尿，各种引流管路是否通畅在位，各项处置是否妥善、及时、安全。3、“一巡视”：对重危大手术后及病情有特殊变化的患者，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接。同时，接班者还需了解全科室患者的在位情况和去向，注意病区环境安全等。七、凡在交接班过程中发现的问题由交班护士负责解决，接班后发现问题由接班护士负责。若经常出现同类问题，护士长应调研在工作流程中是否存在不合理情况，并提出解决方案。八、遇有抢救患者等特殊情况时，交班者应主动参加工作
24、，不得离岗。九、护士长应参加交接班工作，检查护士工作落实情况，发现问题及时纠正。对长期拖班现象应进行分析，必要时补充人力，调整工作流程，保证护士按时上下班病区安全管理制度一、 护理人员应全面了解患者病情，及早发现安全隐患并采取有效防范措施。二、严格执行各项查对制度，每日核对医嘱，发现疑问立即向有关人员反应。未经核对的医嘱不执行吗，一旦医嘱执行有误，不得隐瞒，立即通知医生并采取补救措施。原则上不执行口头医嘱。紧急抢救情况下执行口头医嘱时，护士必须复述并保留药物空瓶，以便抢救完毕后核对。三、加强对意识不清患者的管理，24小时必须有专人陪护，躁动不安者应使用床档或约束带约束，以防发生坠床等意外事件。
25、四、对有精神症状的患者应安排单间。房间内不得有锐器等危险物品，以防自杀或伤人。五、有自杀倾向的患者应通知家属、主管医生、值班医生、护士长及科主任，加强心理护理、严格床头交接及巡视制度，实施24小时监护，并做好记录。六、严格执行护理分级管理制度，按时巡视病房。七、严格遵守麻醉、精神药物管理制度，消除安全隐患。八、加强急救物品、药品、器械、设备的管理，时刻处于应急状态，确保急救措施的顺利实施。九、加强消防安全管理及消防知识宣传，责任落实到人，随时查除安全隐患，所有工作人员必须掌握消防应急事件的处理方法。十、保持地面清洁干燥，必要时放置“小心地滑”警示牌，以防患者摔伤。护理安全管理制度一、 建立护理
26、安全管理组织体系，由分管院长负责，实施目标管理，并明确各级人员的职责。二、 各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，对存在的护理安全隐患要制度整改计划，并组织落实。三、 建立护理人员岗位职责，护理常规、操作规范及质量标准，以规范护理人员的各项工作。四、 严格依法执业，对临床开展的新技术、新业务严格执行准入制度。五、 加强对患者的评估，特殊、疑难、危害患者病情动态变化的观察，严密监护，防范意外事件的发生。六、 严格执行各项查对制度，确保各项治疗的正确方法。七、 加强对各类设备、物资的管理，科室确保各类抢救物品及仪器设备处于备用状态。八、 护理部对全院护理安全质量进行定期和不定期监控，对存在的
27、问题予以剖析和整改，并跟踪和记录各项整改措施的落实情况。九、 在各级护理人员中开展有关护理安全的教育培训，不断提高护理人员对不良事件的防范意识。十、 制定并认真实施公共突发事件应急预案，对护理不良事件有及时上报制度。危重患者抢救管理制度一、 患者病情危重，有可能危及生命时，由医生根据患者病情及生活自理能力下达病危通知及护理级别医嘱，必要时设专人护理。二、抢救工作由护士长、科主任与值班医生一起负责现场组织与指挥，护理人员要及时到位，按照各种疾病的抢救程序进行工作。三、护理人员熟悉抢救措施，掌握急救技能，备齐抢救物品，服从指挥，配合医生准确完成各项工作。四、抢救过程中执行口头医嘱时，执行护士需复述一遍，与医生核对无误后方可执行。五、抢救时，在医生未到达之前，应根据病情，及时做好各种抢救措施的准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。并立即报告医生。六、抢救时应严密观察病情，及时做好护理记录，来不及记录时，应在抢救结束后6小时内据实记录。七、各班应严格执行危重患者的床旁交接制度，加强基础护理，预防并发症。八、危重患者外出检查或转科时，应有医生或护士护送，必要时携带抢救药品和物品。九、各种抢救药品和器械、物品应处于完好备用状态，抢救结束后，及时检查、整理和补充。
