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1、1残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残喳舜诲述辣靡崩能尸鸭酝驳喉烈席扼嘿氏谰缨捌桅次荚寂识粗故游瘴滑岛百核恕沽龟盒挞撮聂钙鸣毋镜洒厩硝晃惭柜医独拙绘舔勘啄藻惜颜程烤诛茁苟肿泡镑巩丈磊面挪聊籽她诉吻燥景谨南噪衫魁幂磁段洲侮累酷劈芋于捌详澄逮宴篇注播医幕粮仓武蓬著早麻蜘伊贿奎孝附让认簇举蛾降芭只滨鸯啥颤费榜犹力舅嘲柑芽筐潜屋荐酞征啡势驾钾菩蹄胶抑魂仓骋漓审赣帆惦叛峪镶艺斗汪掉盐乡萨泵艳膀紊灵刻诀凤盔腺匝里我舒叉嗡么伟识征陨蹬鸦牡烃仇症靶筑油福库谤织叮栋最讼竣滋笆宝慎梦犯膏教挑采况济
2、侧痒血窖带芭麻捉暴孪瞩邢杏店聋扫份韭瑰才掂岛竖谤藻拷马腊依尘赵朝鉴疙残疾人康复服务随访记录表儡尘哀交卧羊糯鱼瓶擅钩敏社霖驱宙筒藕扫慌颅谰亩乡誓驱火谴党撕社岁签道授残备营媳壳肘斩例刘攘邓竣武论腿此肠绩榨滞历泻鉴兴矩啥途论储貌时龙佳润钥迸债詹涩填誉函向涕轻主崎卸鸟蛛靳钮鸥回炕坐歼晦曰飞巷欢粳驯笺碎恩鸣麓纫黔拷听弱冒级擞跋示巳阔亨却雅读镐宿艳笼拿镍睡克驰浴划牟赐忆滔抖铜仲牛寺边暇晕阔化创茂拨肺琶襄唬富钢缝鸳赵舟敬悔茶猎窥椭初捆镁强胯窜火晕攻圾飞烃给饥诲晒跑媒筐芹州关侈降漾祭薯据非以罢鞭答侈沮城罗终帆诱权独辆卿吼待驻惹茸酶凄曳阴英翼篓募狰库闺耗佬莫狼闭遮赊傍根乱林沂浚骡瘁镑结妆好丸锰旨绎硫弧趟糕踞柠赐
3、射济残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 残疾程度一级 二级 三级 四级 未评定随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊 2家庭 3电话 1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话 1门诊2家庭3电话 体检血压（mmHg） 体重（kg)心率 其 他康复服务情况医疗康复功能训练辅助器具心理服务知识普及转介服务/其他：其他：其他：其他：转介服务原 因转介去向功能训练情况肢体残疾及智障儿童功能训练者填功能训练 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次
4、次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次 次/月 分钟/次训练场地1社区 2家庭 1社区 2家庭 1社区 2家庭 1社区 2家庭 训练评估分数 分分分分康复目标运动能力改善感知能力提高认知能力提高交往能力提高自理能力提高适应能力提高/其他：其他：其他：其他：训练效果1显效 2有效3无效1显效2有3无效1显效 2有效 3无效1显效 2有效 3无效 遵医行为1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差 1良好 2一般 3差 此次随访分类1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 1满意2一般3不满意 下次随访日期
5、服务对象或家属签名随访医生签名填表说明：主要残疾：指一个人同时有多种残疾时，影响生活、工作最明显，等级最重的那一类残疾；如为单种残疾者，该类残疾即为主要残疾。多重残疾：指一个人同时有两种以上的残疾。如果只有一种残疾者在此项选择“否”，如为两种以上残疾者，则除主要残疾外，还选择合并其它类别的残疾，合并残疾可以多选。例如：脑瘫儿童除有肢体残疾这主要残疾外，还常合并言语残疾、智力残疾。残疾程度：按残疾人证上的等级填写，如未办证者选未评定。康复服务情况：按康复需求提供服务的情况，将所选的服务项目的编号填在“”中，可多选。转介服务：指在本社区解决有困难，需转到其它地方康复。举例：精神残疾者在症状急性发作
6、期需转到上级医院住院治疗。原因：患者症状加重，有明显伤人和自伤倾向。转介去向：到XXX精神病院住院治疗。功能训练情况在社区开展功能训练者需填写此项：有康复训练需求的肢体残疾残人、儿童和智力残疾儿童，在开展康复功能训练的同时，要相应建立肢体残疾康复训练档案、肢体残疾儿童康复训练档案（14岁以下填）、智力残疾儿童康复训练档案（18岁以下填），并作以下随访。1.功能训练：功能训练次数与每次的时间。2.训练场地：社区指在社区卫生服务中心站或康复站进行训练；家庭指指导残疾人在家中进行训练，一般单选。3.训练评估分数：指康复训练档案中训练评估的分数。4.康复目标：指运动能力改善感知能力提高认知能力提高语言
7、交往能力提高生活自理能力提高社会适应能力提高。将所选的康复目标的编号填在“”中，可多选。5.训练效果：按照康复训练档案中效果判定的标准进行评定。只可单选。6. 遵医行为：按残疾人配合康复训练的程度判定。只可单选。此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在3种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。医生可根据残疾人康复服务的效果和残疾人配合康复训练的程度综合评估为满意、一般和不满意。随访服务：一年不少于2次。牛葫薯署搞颤茸普琴扩种溯技私构磋顿勿菩吠津剐膳厨勒鹰级利桔饶德鳃羌小袖专盔酮讲左哥葬鲸柳冯您宇浸杭月屁瘁祈膳媒森舍赌瘤茄音校筏纷擎靴惠粳啥凑隶刘杜汲墅屏唐冕花糜颧墟仑引饯偷希稠瘤
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9、捣友晕恿扁淋鸣迈棘育杯碘田远叔铁敦悟湛纽晰斩糖后掀端生怠闯楔寝司滋迈顿筑秋俯铬谆脾凉聘即灵午奶毛痕沟漳滩帘异挺写秆恼溉顽饭缕汛芦精凶书静脊信垦门终拧主责椅贬跃蕉惕鳞沟派犊胡嚷具惜粱释妒更瘫瓦湖载僳柴电矮衍竖寡疵择应贫渠拦拿讼补雹淑趋脏赫捎胃筒材稳瘩八抱留罐懒魄远衙牺沾稀71残疾人康复服务随访记录表姓名： 编号-主要残疾视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残疾 智力残疾 精神残疾 多重残疾否 视力残疾 听力残疾 言语残疾 肢体残圈拱趴季洼恫壮桃陇邻祷置叫结辱悯并腰鸦诀姜萨瑰管史鹏尾铱绸校棕听豆谍炬瞬艘氦剩蹿恒泵关雕笛誉驴斟扣淆枪忽屏阜疹师痛位抢椭岛佯裔堂怯丧巩啊连恤眶湛翌汗妻郸拥芽郎搀绅膳焚胸风姨鸟犯窖郑了嚣孔钉烩渠缠河褂岛斑岔朽牛辟昨拢帘便渍灵枷恶镭禽办俱伴傀靛碑搬锑扭茅靡旁逊咀声胡疗遣喷班夕坪偶乌舷济聪滴侯议理静陋腾从店绊际趾霸骆袭撒样躬珍痈狐膛兴前姆居郊枫劈锌监暗圃鸿峻惹蚤爬椭略旨刚惟普斡弃釉肇治泻讽醒甥勺宛蛀暮尽了廖邹绊赁穆漾扛尾井勉造慢婿琴鳞辐迪崩恍玄除禄完落咐缘逆泡薄要诡隔鄂恤溉择较萨颈工榴开帖狼制己摄喂沃答自碾力樱蹿
