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1、病残儿医学鉴定申请表（样表） 父亲姓名张三出生年月 1980年5月 职业工人 文化大专 母亲姓名王二出生年月1982年8月职业 居民 文化 高中 儿童姓名 张小出生年月2004年11月性别 男 文化 小学 家庭住址 云镇发展街 联系电话1234567 申请理由及简要病史 因双眼视力模糊，日常生活自理困难，在医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。 提交病历、资料清单 1、书面申请 1份（加盖单位或村、居、社区公章，乡镇计生办公章）2、病残儿医学鉴定审批表1份。3、疾病证明书1份。4、医学住院病历（医学检查结果等）。5、夫
2、妻双方的身份证和户籍证明。 家长签名：张三 王 二 申请日期：2011年8月23日区（县）级人口计划生育行政部门审批 按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定。 申报单位：（盖章）县人口和计划生育局 申报日期：2011 年8月 30 日 病残儿医学鉴定表申请鉴定人姓 名出生年月家庭住址或工作单位职务居民性质结婚年月身份证号码夫张三1980.5云镇发展街工人职工2003年 10月 1日妻王二1982.8云镇发展街无居民2003年 10月1 日被鉴定人姓名张小性别男出生年月2004年11月5 日出生医学证明号码2356二寸夫妻双方与子女照片申请鉴定理由因双眼视力模糊，日
3、常生活自理困难，在县人民医院五官科检查，双眼矫正视力为左眼低于0.5，右眼低于0.2.经过两年治疗后，症状无改善，特申请做病残儿医学鉴定。 申请人签名张三 王 二 2011年9月10 日 女居方委单会位审或核村意 见以上情况属实，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定村委会（盖章） 年 月 日乡事镇处或审街核道意办见以上情况属实，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定盖章乡计生办年 月 日县行级政人部口门和审计批划意生见育按照县病残儿医学鉴定小组初步鉴定结论，同意推荐参加上级病残儿医学鉴定盖章县人口和计划生育局 年 月 日市级鉴定组鉴定结论经市病残儿鉴定小组医学鉴定为：双眼屈光不正、弱视。结论：同意生育第二孩
4、。 鉴定组组长签名; 鉴定专用章市人口和计划生育技术鉴定专用章 年 月日 病残儿医学鉴定申请表父亲姓名 出生年月 职业 文化 母亲姓名 出生年月 职业 文化 儿童姓名 出生年月 性别 文化 家庭住址 联系电话 申请理由及简要病史 提交病历、资料清单 家长签名： 申请日期： 区（县）级人口计划生育行政部门审核意见 申报单位： （盖章） 申报日期：病残儿医学鉴定表申请鉴定人姓 名出生年月家庭住址或工作单位职务居民性质结婚年月身份证号码夫妻被鉴定人姓名性别出生年月出生医学证明号码二寸夫妻双方与子女照片申请鉴定理由 申请人签名 年 月 日 女居方委单会位审或核村意 见盖章 年 月 日乡事镇处或审街核道意办见盖章年 月 日县行级政人部口门和审计批划意生见育盖章 年 月 日市级鉴定组鉴定结论 鉴定组组长签名 鉴定专用章 年 月 日
