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1、心内1科护理查房记录时间：2008-06-07 15：00地点：心内1科医生办公室参加人员：护理部黄主任、刘主任、各内科护士长、科室护理人员记录人：李菲主持人：何玲玲查房内容：风心病（二尖瓣狭窄）主持人：尊敬的护理部领导、护士长，各位护理老师，大家下午好！首先感谢各位领导及护理老师抽空参加我们的护理查房。今天组织进行护理查房其目的有三：第一让护士对学校所学理论知识进行复习，同时结合临床实践更深入地了解该病相关护理内容；第二发现护理过程中的不足，及时改进，为病人提供更全面优质的护理服务；第三加强护士对该病业务学习，为今后的护理工作做好基垫。今天我们查房的对象是8床，李元秀患者。下面有请梅芳介绍该
2、患者的基本病情。梅芳：下面让我和大家一起了解该病人的基本病情： 患者李元秀，女，8床，70岁，诊断：风心病。入院时主诉反复活动后心悸、气急三十余年，再发加重一日，下肢水肿，不能平卧。T37、5；P62次/分；R20次/分；BP150/80MMHG。心脏彩超示：左室舒张功能减弱。心电监护示：窦性心律。予输液、强心、扩管、改善循环等对症治疗。主持人：感谢梅芳对该患者基本病情的介绍，接下来请李颖为病人行护理体检并汇报体检结果。李颖：大家好，现在由我来汇报体检结果：8床，李元秀，住院号：433404，患者神志清楚，T：37、5、P: 68次/分、R：20次/分、BP150/85mmHg；鼻腔粘膜完整，
3、无出血和鼻痂；口腔粘膜完整，无破溃，牙龈无出血红肿；颈软,颈静脉明显充盈,肝颈静脉回流征阳性,浅表淋巴结及甲状腺未触及肿大；双肺呼吸音粗糙,两肺未闻及湿性罗音；心律齐.各瓣膜区未闻及杂音,腹平软,右上腹压痛,肝胆脾未触及，大便次数1次/日，全身皮肤完好无破损。主持人：感谢李颖对该患者进行的详细护理体检，接下来让黄芬等与大家一起学习该疾病的相关知识。黄芬：风湿性心瓣膜病多发于20-40岁，女性多于男性。二尖瓣狭窄是风湿性心瓣膜病中最常见的病变。二尖瓣从初次风湿病变到狭窄形成，一般需时2年左右。约1/3病人无明显风湿史。何赵婷：临床表现：（一） 症状：代偿期无症状或仅有轻微症状，失代偿期可有劳累后
4、呼吸困难、咳嗽、咯血、声嘶等症状，右心受累期可表现食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。（二） 体征：二尖瓣面容，心尖部可触及舒张期震颤，听诊心尖瓣第一心音亢进，可闻舒张期隆隆样杂音。曾婷婷：并发症有充血性心力衰竭，心律失常，血栓栓塞，亚急性感染性心内膜炎，肺部感染，急性肺水肿。张丰萍：治疗要点：（一） 内科治疗1、预防与治疗风湿活动。2、并发症治疗。（二） 外科治疗：常用方法有扩瓣术、瓣膜成形术、瓣膜置换术等。具体应根据病情作出选择。（三） 介入治疗：主要针对二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄者，可行经皮球囊瓣膜扩张成形术。赖慧娟：护理诊断：1、 体温过高 与风湿活动或并发感染有关2、 潜
5、在并发症 充血性心力衰竭3、 潜在并发症 栓塞4、 有感染的危险 与机体抵抗力降低有关5、 疼痛 与肥厚心肌耗氧量增加、冠脉血液灌注量减少有关6、 焦虑 与担心疾病预后、工作、生活与前途有关李菲：护理措施一、 针对有体温过高的护理诊断我们采取：1、 监测体温，观察热型及伴随症状，以协助诊断。观察有无风湿活动的表现，如发热、皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。2、 给予高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食，以促进机体恢复；卧床休息，限制活动量，以减少机体消耗，待病情好转，实验室检查正常后再逐渐增加活动。3、 体温超过去38、5时给予物理降温，每4小时测量体温并记录降温效果。4、 遵医嘱给
6、予抗生素及抗风湿药物治疗，观察其疗效和副作用。5、 做好口腔与皮肤护理，出汗多的病人应勤换衣裤、被褥，防止受凉。二、 针对有潜在并发症充血性心力衰竭的危险我们采取：1、 监测生命体征，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等症状，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。2、 积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。3、 一旦病人出现心力衰竭表现，则按心力衰竭护理。如低盐饮食，根据心功能状态决定活动量等。三、 针对有潜在并发症的危险我们采取：1、 阅读超声心动图报告，注意有无心房、心室扩大及附壁血栓，心电图有无异常（尤其是心房颤动）。2、 遵医嘱使用抗心律失
7、常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成。3、 左房内有巨大附壁血栓者应严格卧床休息，以防脱落造成其他部位栓塞。4、 病情允许时应鼓励并协助病人翻身，活动下肢，按摩及温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。5、 密切观察有无栓塞征象。一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，配合抢救。主持人: 下面由简袁雯雯单介绍出院指导。袁雯雯：病人出院时，我们要从以下五个方面做出院指导：1.饮食：指导患者进低盐低脂饮食，少食多餐，忌饱食，每日食盐量控制在6g；戒烟酒及浓茶咖啡。2.药物：按时按量服用口服药，不可随意停药或更改剂量。3.活动：注意休息，适量活动，避免重体力活动，有心慌、胸闷不适时立即停
8、止活动。4.预防：避免感冒或用力排便等诱发因素。5.如有不适，及时就诊。主持人:针对这个病人我们科室采取了一些的护理措施，请各位护士长及护理老师对护理中存在的问题提出意见和建议，促进我们改进护理工作。程惠玲护士长：我觉得病人年龄大，更应该注意保护其安全性，防止发生跌倒、坠床等意外事件的发生。可以采取病床加两侧护栏，床尾挂安全标识牌，要求留陪一人，告知患者穿防滑鞋等安全措施。万恩桂护士长：病人由于高热，有发生感染的危险。所以我们要做好病房定时开窗通风，保持衣服，被褥清洁、干燥。做好各种基础护理，如口腔护理，皮肤护理等。主持人: 非常感谢两位护士长给我们的建议，我们一定会按照护士长的建议结合病人的实际情况进行改进，注重细节，使我们的工作更加具体、更加详细，更易落实，争取病人的配合，促进疾病早日康复。以上是我们今天查房的全部内容，现在由我做最后总结。首先，从本次查房的总体情况来看，大家都做了充分准备，针对病人提出的护理措施也是非常全面有效地，要将其落实到位。其次，通过本次查房，使护生及低年资护士更加深入全面地学习了心力衰竭的相关知识，为今后护理此类病人做好理论基垫。特别是并发症的预防方面，我们要引起重视，要采取积极有效的护理干预，预防并发症的发生。此次查房结束。再次感谢各位领导和护理老师抽空参加我们的护理查房。谢谢！
